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深度 | 风雨30年,药代见招拆招

2020-7-13| 编辑: 小桔灯网| 查看: 600| 评论: 0|来源: 财健道丨 作者:海若镜

摘要: 6月上旬,国家药监局发布《医药代表备案管理办法(试行)(征求意见稿)》并公开征求意见,距离2017年第一版备案管理办法发布,已经过去了两年。两年多时间里,药品“两票制”全面实施、仿制药一致性评价落地、带量 ...



6月上旬,国家药监局发布《医药代表备案管理办法(试行)(征求意见稿)》并公开征求意见,距离2017年第一版备案管理办法发布,已经过去了两年。


两年多时间里,药品“两票制”全面实施、仿制药一致性评价落地、带量采购扩围等改变着医药行业众玩家的行为。医药代表作为多方利益链上的一个“纽”,连接着药企、医药流通公司、医院和医生。在链条扭曲之时,医药代表被贴上“带金销售”的标签,背负着令病人“吃冤枉药、开冤枉刀、花冤枉钱”的骂名。


然而,医药、医疗、医保是系统工程,环环相扣。面对新版药代备案办法,RDPAC(中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会)前执行总裁、在医药领域从业超40年的卓永清言辞恳切:医疗机构是重要的相对方,但新版管理办法没有卫健委联名;仅要求医药企业负责,但医疗机构的筹资和收费、医疗专业人员的待遇不统筹解决,恐难以实现预期;处罚部分还不够清楚,是否有效存疑……

 

改变行业积习,令医药代表回归学术本位,是大势所趋。但在三医联动的系统里,疏通一个点,往往需要理顺一张“利益网”。

1

药代出道,内资药企勃发


1988年,还是西安理工大学辅导员的关平,自己砸了 “铁饭碗”,在朋友介绍下去了西安杨森,成了这家合资药企的第二个销售人员,也就是如今的“医药代表”。作为医药代表里的“前浪”,关平在圈子里颇有知名度,而他操盘过的药品名气更响些,白加黑、钙尔奇、善存……

刚去杨森,关平的薪资就比之前翻了一倍,5年后又翻了10倍。80年代末,粮票肉票还没退出舞台,药品交易则是通过省医药公司间的调拨,合资企业完全是新生事物。

1990年4月,杨伟强来到西安杨森,开始了组合式市场营销和培训。那年意大利世界杯,息斯敏的广告为企业打开了声量,“广告+学术”结合的产品推广方式渐成体系。

他们开始招兵买马,建立起一支医药代表队伍,邓建民、王丹青、胡友等多位药企高管从此处成长起来。西安杨森成为专业医药代表的“黄埔军校”,杨伟强则被公认为“校长”。

关平回忆,“我算是侥幸进去了,后来两年,公司招代表全都是学医、学药的,要求非常高。” 接受过系统培训的关平去跑市场,有二种路数,一种针对医药流通企业,另一种则直接针对医院。1992年以前,国内缺医少药,国营医药流通企业作为卖方,在与医院的交易中更有话语权。

关平第一次去哈尔滨市医药公司,拿出产品目录给对方看,再一介绍药品的优势,对方当即决定采购,买完直接送到医院。“当年商业公司卖药给医院,特简单,跟药剂科主任一说,就送进去了。”

也有被医药公司拒绝的时候,那关平便自己去跑医院。他和同事带着抗过敏药息斯敏,直奔丹东市一家医院的药剂科。药剂科主任拿不准,建议他们先去问科室医生,他们找到皮肤科李主任,详细地说明了这款药的优势和适用人群。主任说,“我做了这么多年医生,你们是头一个跟我介绍药品该怎么用的。走,我带你们找药剂科。”按这个方法,关平一天拿下了丹东市4家医院的单子。

学术推广卓有成效,西安杨森的年销售额从1988年的4000万,一下提升到1990年的1.89亿。渐渐地关平再跑医院时,也会遇到施贵宝、华瑞的同行。几家合资药企纷纷组起医药代表团队,1991年李卫民进入中美史克时,药代的薪资已经是医生、大学教师的4-10倍之多。“感觉我们那个年代,全国(医药)代表加起来,可能不超过100人。”

因为医药代表数量有限,总出差跑外地的医院,效率差强人意。西安杨森便委托地方医药公司,将当地医院的药剂科主任、科室主任都邀请来,集中开“产品推介会”,两个多小时将8个药品全部介绍一遍。一开始会给参会者发车马费,但因为不合规,后面改为发礼品。

好日子过了几年,到92、93年时,关平和团队发现,有的药品销量逐月下降。到医院回访才知道,以前送的笔、钥匙扣等小礼品不管用了,因为有人开始直接给钱,也就是最初的“带金销售”。一开始份额很低,30多元的药可能给到2毛钱回扣,不像后面的10%、20%甚至更多。

在丽珠医药市场部工作的李卫民也感到:风向变了。1994年他带着代表回访医院,发现一些医生已经是“有好处就动,没好处就不动”。尽管后面跳槽到诺华做OTC(非处方药)营销,处方药做得很少,但李卫民知道“圈里越做越难受了”。

1992年“南巡讲话”后,市场经济改革加速,以扬子江为代表的大量中国本土药企开始成长,到1998年,国内已涌现出几千家药厂,医药流通企业增至16000多家,药品供给端的充分竞争已然形成。

但是,需求端仍然锁着,公立医院几乎垄断了药品销售渠道,国内医药行业迅速转为供过于求。公立医院,成为医药代表竞相争夺的客户,争夺的一个手段便是“回扣”。在1992年到1998年6年间,药企输送给医院的回扣高达 21.5 亿元。越来越多的医药代表、代理商,加入到这条利益链。

“最高时候有的带到40%(回扣比例),我说这就不是医药代表了,不是医药代表该做的事。”在关平的记忆里,因为劣币驱逐良币,那几年合资企业过得很艰难,因为有合规要求,不能带钱、只做学术。为了在激烈的药品竞争中立足,他们尽力满足医生学术交流的需求,比如邀请医生、科室主任,去比利时参观药厂,了解国际医药最新研究动态。

“医药圈里,默沙东和西安杨森算是坚持得比较长,不带钱,但最后整个行业坏了,谁也没办法。”李卫民讲道,下一代的医药代表挣钱越来越多,能拿到药品差价、提成、活动费用,但在医生面前却愈发没有地位、不被尊重。

医药代表进行药品学术推广、帮助医生合理用药的职能,在大众视野里渐渐模糊,取而代之的刻板印象是“客情至上、带金销售”。



2

招标集采、药品零加成,见招拆招


带金销售,在各行各业并不鲜见。小到90年代刘强东开餐馆,采购员吃回扣;大到近日阿里淘宝直播运营负责人被指贪腐,有权力的地方,就有权力寻租的可能。但在市场多次博弈中,买卖双方总会找到价格、品质、销量之间的平衡,否则就会被淘汰出局。

药品供需交易市场上,作为供方的医药生产、物配企业,在市场机制下面临激烈竞争;而另一侧,作为药品需求方的公立医院等终端,垄断着90%的医疗服务市场。药品同质化的时代,渠道为王,为了让自己的药进入终端医院、写入处方,医药代表需要打通层层“关卡”,持续维护各方关系。

对于公立医院而言,尽管享受一部分财政拨款,但整体却是“自收自支”,其主要收入来源有两项:医疗服务费、药品购销差价。但医疗服务价格受到管制、定价极低,卓正清讲到一个例子,“像住院费,1996年我到北京协和医院,院长告诉我,一张床位一晚只要100块,比外面宾馆便宜。”而16年后,湘雅医院正教授的挂号费也仅8元。

为了维系经营、激励医生,医院走向“以药养医”,医药代表和医院、医生形成“利益同盟”。面对n个厂家的药品,医生给病人开药时,往往只需一句“我觉得哪个药效果更好一点”,病人便会听从。

2001年,卫生部(今卫健委)、国家计委(今发改委)制定药品集中招标采购制度,规定医院作为集采主体,节省下的药品开支,可以留取部分用于自身发展。这部分合理区间是多少?发改委和卫生部几番拉锯,2006年,规定医院可收取的药品加成率为15%。

卡住了药品零售加成率,但招标机构“只招标、不采购”,医院采购价仍是和医药代表谈定,为了获取高收益,双方反而偏好将中标价做高。一些出厂价不高的药品,经过招标平台后,中标价比出厂价高出几倍到十几倍;区域的药代甚至会“串标”,以防价格压得太低,同行都没钱赚。

因此,一开始招标价格居高不下,而后,发改委又对药价进行直接管控。但当某些药品被杀价到无利可图时,这一药品反而“降价死”,因为控价不控量,当药代不卖、医生不开时,这个药也无法进入病患手中。

2008年,公立医院药品收入占业务收入的比例达46%。为遏制以药养医,2009年新医改推行基本药物制度和药品“零差率”,从基层医疗卫生机构开始试行,禁止基层卫生院获取药品统购差价。

在此举之前,卫生院药品销售不受15%加价率管制,采购价和零售价之间的差额归卫生院所有。因面临个体诊所、零售药店竞争,卫生院药品零售价不能高出竞争对手太多,因此有充足的动力和医药代表压低采购价,不需要医药代表通过回扣、返点做高价格。

2010年6月,“招投标、零差率”在吉林推行一个月后,很多地方反馈“进行不下去”。长春一家乡镇卫生院院长介绍,克林霉素之前的进价是12元,卖16元,招标后价格则达到25.7元。另外,取消药品加成后,乡镇卫生院的收入骤降,上述卫生院在2010年前5个月收入140万,实施基药制度后,4个月总收入降至50万,财政却无力足够补偿。

2012年-2014年间,药品零加成政策从基层医疗卫生机构,推广到县医院、三级医院等。从数据上来,2012年后公立医院院均结余增速放缓,2015年出现了8年间的首次下降,降幅达25%。但医药费却并没有降低:从2010年到2015年,门诊病人次均医药费从167元提高到235元,住院病人次均医药费从6415元提高到8833元。

零差率后,医院结余减少,医药费却依然高昂,差价去哪儿了?有研究医保的学者撰文疾呼:“本来要给医院的购销差价全部变成了回扣。” 



3

代理制,权力与药品准入


涉及到“灰色收入”,会存在交易信任问题,这时候与权力紧密相关的关系、人情,堪比“货币购买力”。与合资药企自建销售团队的模式不同,在快速扩张过程中,内资药企更依赖多层级的代理商,通过发展当地有社会资源的人成为医药代表,寻求写入处方的通行证。

“代理制是怎么样呢,你信不信,在任何一个地方,都有跟院长关系不错的人,比如院长的妻子、外甥,谁跟院长关系不错,就把产品包给谁,那这个产品进医院就没问题了吧?如果需要讲药,再雇专业的代表做兼职。所以代理商大多是在当地有资源的人,他不养员工,就按销量给医药代表提成。”在代理制药企工作了12年的资深医药经理人冯杭解释道。

经历过团队制、代理制,冯杭认为选择代理制,药企可以降低管理成本。特别是招标制度兴起之后,每个省的招标时间不一样,在各地自建投标、销售团队对药企而言不现实,所以药企会通过有渠道资源的省代、市代进行销售,这也是大包商、小包商“底价包销”模式兴起的源头。但是,在这种机制之下,“社会上有公权、有资源的人,肯定会被卷进来”。

一瓶药获批之后,想要进医院,得经过主治医师、药剂师、药事会、副院长/院长四关:医药代表先“搞定”一位主治医师;主治医师填写一份药品申购单,报给医院药剂科;药剂科将申购单提交给医院药事委员会,几位委员通过此药后;再由主管副院长签字,这样新药才算进入医院、纳入院方用药计划。“每个环节,要花费几千元到几万元不等。”一位老医药代表讲道。

2005年,《中国新闻周刊》一位医药口的记者在参加会议时,看到工作人员拿着卫生部联络薄,摊开的那页恰是卫生部医政司一位在任领
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