液体活检丨液体活检正在塑造分子检测的未来

您如何定义目前液体活检在NSCLC中的作用?

作为一名社区肿瘤学家，我所做的一切都是基于 FDA 的批准。比如 FDA 已经批准了 EGFR 激活突变的液体活检产品，如 19dels。此外，对一线 EGFR-TKIs 进展的个体使用液体活检也获得 FDA 的批准，这实质上是为了寻找最常见的EGFR突变——T790M，该突变在该人群中的出现频率在 50％~60％。

但是，NCCN指南建议NSCLC患者进行更广泛的分子检测。有两个不同的panel，分别称为 LUNGSEQ Panel 和 50SEQ panel。基本上，使用 LungSEQ Panel 就可以观察到不同的分子标记，除了EGFR以外，还包括 ROS1，ALK，BRAF，NTRK，RET，MET，AKT1，PTEN 和 HER2。

这很重要，因为我们有针对这些特定突变的靶向药物。我提到的每个分子标记几乎都是可以追踪，可用药的靶标。列如，一种新药 Alpelisib（Piqray）被批准用于靶向具有 PIK3CA 突变的患者。

▲ Alpelisib（口服片剂）

作为社区肿瘤学家，无论分子标志物的列表有多长，我们或多或少都必须去学习基因检测的内容。考虑到一天只有24小时，而且每天照顾病人需要大量的体力和情感需求，吸收这些知识是很困难的。

当这个领域有很多东西要学习时，您将如何处理教育方面的问题？

归根结底，如果您不学习，您会落后的。您不会提供患者所需的正确治疗方式。跟上分子医学发现的飞速发展是一项艰巨的任务，但是我们必须站出来，继续前进。 

您能否详细介绍一下您提到的一些机会，以及您如何选择对每个患者应使用哪种治疗?

回到转移性NSCLC和分子异常方面，我之前提到的基因是我们关注的，因为它们是可用药的靶点。

如果一个病人有EGFR激活突变，比如19del，我们就可以做出用药选择。NCCN建议在一线治疗中使用奥希替尼（Osimertinib） 。第三代 EGFR-TKI 奥希替尼与第一代和第二代 EGFR-TKIs 进行了头对头的比较，发现使用奥希替尼可以显著提高PFS，并且几乎延长了一倍的反应时间。数据如此强大，以至于我们在决定给什么药之前要三思。奥希替尼的另一大优点是它能穿过血脑屏障，这是一个优点。

关于您提到的其他分子标志物，您能详细说说吗?

我们拥有这些出色的药物，可用于靶向特定的分子突变。当您有分子靶标时，您想使用一种有效解决该靶标的靶向药物。当您这样做时，您会获得最佳的反应，而不是使用“ shotgun”（散弹枪）疗法。 

对于具有BRAF突变的患者，我们有联合治疗方案，例如达拉菲尼和曲美替尼。

如果某人患有 ALK 重排，现在这些患者的选择实际上是阿来替尼，因为它能穿过血脑屏障，并且已被证明优于克唑替尼。

如果某人患有 ROS1  重排，则有克唑替尼和色瑞替尼，还有新批准的恩曲替尼。

液体活检的优点是什么？与组织活检相比有什么优势？

液体活检是无创的，它将揭示原发肿瘤和转移部位肿瘤的异质性。这不同于组织活检，这意味着在肿瘤中，细胞可能正在分裂，其中一些细胞比其他细胞更具侵略性。如果你做了穿刺活检，你并没有了解整个肿瘤的情况，只是从特定的1~2厘米肿块中取出一块肿瘤（得到了肿瘤的一部分）。在液体活检中，您将获得整个基因组图景的全面图像。 

在使用液体活检进行监测时，您可以在治疗患者时监测耐药性。例如，正在接受乳腺癌治疗但对芳香化酶抑制剂产生耐药性的患者，液体活检有可能发现ESR1突变，导至芳香化酶抑制剂不起作用。因此，你必须更换治疗方案。

另一个例子是，在前列腺癌患者中，如果存在 ARV7突变，我们前列腺癌患者经常使用的药物将无效。因此，如果使用它们您将浪费不必要的时间。 

您也可以使用液体活检监测患者的反应。例如，如果您正在治疗完全缓解的患者，则可以在维持阶段检查他们的最小残留疾病状态。这将使您对患者的状况有所了解。 

液体活检的另一个优点是，如果患者完成了治疗，则可以监视其ctDNA，以了解患者是否有很高的复发风险。

当然，组织活检的周转时间可能需要2到3周。对于液体活检，通常在10天内。

您想重点介绍哪些正在进行的液体活检研究？

有三项不同的研究。

第一项是监测三阴性乳腺癌患者进入缓解期后外周血中的ctDNA。如果它存在，这些患者随机2:1接受帕博丽珠单抗 （Keytruda）与观察。

这次大会，您要带给同事的讯息是什么？

我不希望我的同事在看到液体活检试验时赶时髦。对于任何肿瘤生物标志物检测来说，最重要的两件事是分析验证和临床实用性。分析验证检测方法的准确性、可靠性和重复性检测，而临床实用性意味着你拥有高水平的证据来支持这一特定检测将改变患者治疗结果的主张。