施毅教授：感染是个「永恒三角」！某些细菌的耐药率都80%以上了，还有人沾沾自喜于「 ...

当今世界，感染性疾病是全球最常见的疾病，也是患者死亡、特别是儿童死亡的第一位原因。近年来，老龄化成为全球化的一个问题，我国定义老年人的标准是≥60岁，但国际上通用的标准或者说世界卫生组织的标准是＞65岁。随着生命的延长，老年人所患的疾病会越来越多，如果按照年龄段来统计，肺炎的死亡率会随着年龄的增加而不断增加。在亚洲地区，以日本这个老龄化国家为代表，老年人第一位的死亡原因就是肺炎。

所谓老龄化社会，联合国的标准是指65岁以上的老人占到总人口的比例达到7%以上。在日本，65岁以上老人占总人口的28%，比标准高了3倍；70岁以上老人占全国人口的20%。在中国，目前也已进入老龄化社会，老人占总人口的13.5%。中国今后在感染方面的问题，会成为老年人死亡的突出原因。因此，怎样合理地利用抗菌药物治疗肺部感染，成为人们非常关注的一个热点。我们结合这两年来欧美国家和我国自己的一些研究进展，来探讨最常见的肺部感染，究竟应该怎样合理治疗。

感染是一个永恒的话题，是因为感染本身就是一个永恒的「三角」。感染涉及到患者或者疾病，涉及到我们需要治疗感染所需的抗菌药物，这和其它疾病不同，它还多一个角色——导至患者得病的细菌或者病原体。患者会被细菌感染，但他有一定的免疫力，而抗菌药物可以发挥很好的临床疗效，但它又会产生一定的安全性问题，因此这就使治疗上更加困难。我们需要兼顾到患者、致病菌和抗菌药物三个方面，才有可能有效地达到治疗目的。

而细菌耐药这几年已成为感染性疾病治疗的一个伤痛，严重的细菌耐药已导至我们几乎无药可用。我们现在新药的开发速度越来越慢，远远赶不上细菌耐药发展的速度，而肺部感染又是最常见的感染类型。因此，怎样正确地对待感染，治疗好、诊断好肺部感染，有助于提高我们对整个感染疾病的诊断和治疗水平。

肺炎的分类可以根据不同的角度来分，比如说可以根据由什么病原体引起的肺炎，分成肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎等等，这是根据病原体来分类，这是我们希望最终达到的目的；如果不清楚时，可以根据肺炎发生的场所来分，比如说社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、卒中后肺炎、吸入性肺炎等等；还可以根据影像学当中病变的范围来分，大叶性肺炎、支气管肺炎等等。

它的诊断标准包括三个方面：

第一、一定是社区发病。他不能是在医院发病，不能是在疗养院发病，不能是在养老所发病，而是在社区环境发病。

第二、应该有肺炎的相应的临床症状体征和实验室检查。

第三、有影像学的改变，真的有肺炎产生。

是指在入院超过48小时之后，由各种病原体引起的肺实质的炎症。可看出他一定是住院之后，超过了致病源的平均潜伏期之后得的肺炎，才叫医院获得性肺炎。所以它与社区获得性肺炎存在很大的差别。

对于医院性获得肺炎，临床诊断标准为：

第一，要有发热（体温＞ 38摄氏度）；第二，外周血白细胞（WBC）升高或降低；第三，呼吸道有脓性分泌物。这三个方面如果存在两个，HAP的临床诊断就成立了。

到目前为止，肺炎的发病率非常高，有人统计，全世界每年有4.5亿人罹患肺炎，超过全球人口的7%。每年死亡人数超过400万。因此，肺炎已经成为全球致死性的疾病之一，2017年的排序已经排到全球致死性疾病的第三位，确实需要引起重视。

我们在临床实践过程当中，常常发现基层医生甚至三级医院的医生在CAP或HAP诊疗中的问题。比如：在CAP的诊断当中，不论是在急诊还是在基层医院，经常会看到患者如果怀疑为肺炎，有发烧，标准套餐就是抗生素、糖皮质激素和维生素，所谓「三素」，千篇一律。很多时候可能根本就不是感染。

而在HAP患者的诊疗中，不是根据指南，而是用自己的不规范的诊疗「套路」。可能开始先考虑一般感染，给个普通的二代头孢药物，如头孢西丁或左氧氟沙星；治疗效果不好，就升为酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦；效果仍然不好了就认为是个重症，应该用上碳青霉烯类，美罗培南、亚胺培南、或比阿培南；这一圈治疗下来还不行，就认为可能得改打球菌了，是不是有MRSA可能，开始加上万古霉素或者是利奈唑胺；如果效果还是不好，最后就考虑会不会是真菌，开始加氟康唑、伏立康唑、或卡泊芬净等等。除非患者死了或好了，所有的诊疗过程一定是千篇一律的走到底，没有任何思维，就是这么一级级的升上去。

这种我们在现实诊疗中看到的普遍「套路」，没有对病情、病原体及其耐药性地认真评估，没有临床思维过程，没有诊疗分析，从而导至治疗的混乱，更加令人担心的是细菌耐药性不断增加。

这两年，CAP和HAP究竟在临床诊治上有了一些什么新进展呢？我们先看CAP的诊治进展，我们从三个方面做一些探讨，先看CAP的病原学与耐药现状。

关于CAP的定义及流行病学，前面也提到过，此处简单阐述。CAP是指在医院外罹患的炎性的肺实质病变，包括肺泡壁，也就是广义上的肺间质的疾病，也包括具有明确潜伏期的病原学，感染是在入院以后潜伏期之内发病的。

与欧美国家肺炎病原学检出率有一点不同的是，我国肺炎支原体的检出率要高于肺炎链球菌，其次才是流感嗜血杆菌。

CAP是全球致死性的疾病之一，成年人发病率为每年每千人3到5人，我国一直比较缺乏的数据就是流行病学的资料，这与我们的流行病学网不足有很大关系。据2013年中国卫生统计年鉴记载，2008年我国肺炎每两周的患病率为1.1%，比2003年的0.9‰有明显上升。到2012年，我国肺炎的死亡率为每10万人中有17.46。此处还不包括HCAP患者，如果加进去统计，可能发病率更高。

再看CAP住院率的变化趋势。10年来总体看，不论是哪个年龄段，都可以看到CAP住院率在不断上升，无论是小于75岁的、75到79岁的、80到84岁的、85到89岁的和90岁以上的，都有上升的趋势。从2008年到2014年，住院率是呈明显上升趋势，这种增长趋势差异是有统计学意义的。我们来看看CAP到底是由哪一些病原体引起来的，这两年病原体究竟发生了什么样的变化？这尤其对基层医生有非常大的帮助，因为在基层医院很有可能没有诊疗手段，或者根本没有时间去拿到病原学，因此很大程度需要根据经验治疗。而如果要开展经验治疗，就必须对CAP最常见的病原学的流行趋势有所了解。