施毅教授：临床医生关于应用抗感染药物的八大困惑丨感染新说（下）

「严重的耐药已导至我们几乎无药可用！」「这些医生还经常得到患者的表扬？」「是得利还是得益？这些都在一念之间」……这些犀利的言语出自于《呼吸界》近期的一场「与名医对话」直播节目。节目中的主讲嘉宾是解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师、中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长施毅教授，他一针见血地揭示我国目前应用抗感染药物令人忧心的现状，提出了我国基层医院一些标本送检过程中出现的错误和漏洞……同时也为大家展示了我国肺部感染研究的最新前沿进展。他的演讲深深吸引了大家，预计2小时的直播被在线医生提问一再延迟，而他的许多观点也引起了同行们极大的共鸣。

小编根据直播内容整理出了全部讲课内容，并经施毅教授本人的精心修改，分别以《感染是个「永恒三角」！某些细菌的耐药率都80%以上了，还有人沾沾自喜于「三素」治百病 》、《ICU肺炎患者经验性抗菌药物50%使用不当，而我国HAP/VAP标本送检80%只送「痰培养」，重要标本却被忽略》、《临床医生关于应用抗感染药物的八大困惑》为题，推出「感染新说」系列，与大家分享。

一定要知道碳青霉烯类的「抗菌谱」，了解「抗菌谱」后就知道为什么这样去区分和推荐了。我们大家认识的碳青霉烯类是从泰能和美平开始的，也就是亚胺培南和美罗培南。

碳青霉烯类系列的特点是什么呢？是既可以「打」阳性菌，也可以「打」阴性菌，既可以「打」需氧菌又可以「打」厌氧菌。

我们注意一下阳性菌和阴性菌，阳性菌里指的一般的阳性菌，除了MRSA，它大部分都能覆盖；阴性菌里包括大家临床常见的耐药的非发酵菌，比如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，以及肠杆菌科细菌里面的产超广谱酶（ESBL）革兰阴性杆菌，效果是非常好的。包括后来上市的比阿培南、帕尼培南、多立培南都是这一组的碳青霉烯类，所以过去碳青霉烯类是不分类的，因为他们的「抗菌谱」非常接近。

再重复一遍，阳性菌里除了MRSA外都可以打，阴性菌里面包括耐药的产ESBL肠杆菌科细菌、非发酵菌里面的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

特别要关注的是，自从默沙东（MSD）公司出了厄他培南以后，我们就要对碳青霉烯类重新分组了，因为他们的「抗菌谱」开始出现差异，厄他培南在许多方面和刚才提到的那些碳青霉烯非常类似，比如说它同样可以打阳性菌、打阴性菌，阳性菌同样打不了MRSA，阴性菌里面可以打肠杆菌科细菌，包括产ESBL肠杆菌科细菌，但是它不能够打非发酵菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）。可以看出差别来了，这两个药物的差别主要是表现在对非发酵菌，也就是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是不一样的，厄他培南不能覆盖，而亚胺培南和美罗培南能够覆盖。因此我们知道了它们的差别，但是这两者对产ESBL的细菌都是有效的。

我们来看看社区获得性感染和医院获得性感染在病原学之间的差别。在社区感染里边，阳性菌主要是肺炎链球菌，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），阴性菌主要是流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌（无论产ESBL还是不产ESBL）。但是在社区感染里面非发酵菌非常罕见，也就是很少见到铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

大家去看CAP指南，里面只有在住ICU的重症患者，同时又有结构性肺病的时候，我们才会去考虑他会不会有铜绿假单胞菌感染的风险，所以大部分情况下，CAP是没有非发酵菌感染的，但是HAP里面一定是有的。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌反而是HAP最常见的致病源。因此，让我们来假设一下，如果患者是CAP，我们经验性治疗时既想覆盖阳性球菌，又想覆盖阴性杆菌，实际上只要应用厄他培南就足够了。因为它能解决阳性球菌和阴性杆菌（包括产ESBL肠杆菌科细菌）。同时，厄他培南对非发酵菌无作用，就不会干扰非发酵菌而诱导耐药性的产生，这样就可以既达到治疗的目的，又不影响非发酵菌对碳青霉烯类的敏感性。

但是对医院获得性感染来说，非发酵菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是非常常见的致病菌，这时就不适合应用厄他培南，更加适合于应用亚胺培南和美罗培南，它们能够覆盖非发酵菌。这就是为什么在不同指南里面可以看到厄他培南出现的场所和其它碳青霉烯类不一样。对于CAP来说，主要应用厄他培南就够了，而对于HAP来说就不适合用厄他培南，主要是应用亚胺培南和美罗培南。

NGS出来以后，临床医生都觉得非常高兴，因为它能帮助我们比较准确地判断病原学了。在大家的印象里面，分子生物学是非常准确的，它表现在两方面：第一，PCR的方法或者测序的方法，检测的是DNA，肯定非常准，准到可以做亲子鉴定；第二，认为它非常敏感，哪怕只有几个拷贝的病原体，都能把它检测出来。因此在大家印象中就觉得NGS方法出来以后，一定能极大地帮助临床医生，因为它对感染性疾病起了非常大的帮助。

我认为帮助有这几个方面：1、它可以帮助我们判断标本里面究竟有没有病原学，尤其是那些少见的、难培养的病原学，那些用了抗菌药物检测不出来的，那些免疫功能低下的、混合感染的，甚至有可能是我们从来不知道的新的病原学；2、NGS还可以测细菌有没有耐药基因，也可以帮我们去评估病原学是否耐药；3、NGS还可以帮我们判定检测到的病原学是不是高毒力的致病菌。