鼻咽癌标志物临床应用专家共识

      鼻咽癌是我国南方及东南沿海地区高发的头颈部恶性肿瘤，全世界约80%的鼻咽癌都发生在我国，严重威胁人民的生命健康。鼻咽癌对放射治疗比较敏感，随着放疗技术的不断发展，早期鼻咽癌的5年生存率已高达95%。但在临床实践中，由于鼻咽癌发病部位隐匿，发病症状与其他良性疾病难以鉴别，大部分鼻咽癌患者确诊时已处于中晚期，伴随颈部淋巴结和/或远处转移，转移和复发风险显著升高，死亡率急剧上升。因此，提高鼻咽癌的早期诊断和预后判断水平是提升鼻咽癌整体治疗水平的有效途径。鼻咽癌标志物的开发、应用、评价和完善是实现上述目标的关键步骤。近年来，鼻咽癌特异性标志物的开发和应用取得了很大进展，为了提高鼻咽癌标志物临床应用的科学性、合理性和可操作性，最大限度发挥其效能，在参考国内外权威文献、征求鼻咽癌临床和基础研究领域专家和学者意见的基础上，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会鼻咽癌标志物专家委员会编写了本共识，后续将根据相关领域的研究进展，适时修订，以适应临床应用的需要。

       非角化性鼻咽癌是我国鼻咽癌的主要类型，EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染是非角化性鼻咽癌最主要的致病因素，几乎所有的非角化性鼻咽癌患者都存在EBV 感染 。因此，EBV 相关标志物是鼻咽癌标志物的主要组成，也是目前临床应用最广泛、最成熟的诊断和预后判断标志物。根据标志物的生物成分，EBV相关标志物大体可以分为血浆核酸类标志物和血清抗体类标志物。核酸类标志物包括血浆中EBV DNA和EBV编码的miRNA。抗体类标志物则是针对EBV不同蛋白组分的抗体，包括EBV衣壳抗原IgM抗体、IgG抗体、IgA抗体，EBV早期抗原IgA抗体，EBV核抗原IgG抗体，Rta蛋白IgG抗体，Zta蛋白IgG抗体等。

1.1    血浆EBV DNA

       基于实时荧光定量PCR技术的血浆EBV DNA检测是目前临床应用最广泛的鼻咽癌标志物。血浆或血清中EBV DNA阳性（EBV-DNA≥500 copies/mL）对鼻咽癌的诊断敏感性和特异性分别为89.1%（95％CI：87.0％~90.9％）和85.0%（95%CI：83.0％~86.9%），且血浆组的敏感性和特异性高于血清组 。同时血清EBV DNA在鼻咽癌筛查、早期诊断、治疗和疗效判断等方面亦具有重要的应用价值。

1.1.1   血浆EBV DNA与鼻咽癌筛查、早期诊断   香港中文大学CHAN等进行了血浆EBV DNA作为鼻咽癌早期筛查标志物可行性的前瞻性研究，该研究共纳入了20 174名（均为中国人，年龄范围40~62岁）无鼻咽癌临床症状的受试者并进行随访。所有受试者随访前，均进行外周血血浆EBV DNA拷贝数检测，阳性（20 copies/mL视为EBV DNA阳性）受试者4周后再次检测，若仍显示阳性则进行针对鼻咽的内镜和MRI检查，以最大限度降低研究结果的假阳性率。研究结果显示，第1次检测发现1 112名（5%）受试者EBV DNA呈阳性，4周后复检，发现309名受试者仍呈阳性而呈阳性的309名受试者中300名接受了鼻咽内镜检查，其中275名同时接受了鼻咽部MRI检查，最后经病理检查确诊鼻咽癌34例，Ⅰ期和Ⅱ期（Ⅰ期16例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例）患者占比高达71%，且患者的3年疾病无进展生存率高达97%，均显著优于其他队列研究结果；而血清EBV DNA阴性受试者中，仅有1例1年后确诊为鼻咽癌，因此血浆EBV DNA作为鼻咽癌早期筛查标志物的敏感性和特异性分别为97.1%和98.6%，阳性预测值为11%，阴性预测值为99.995%。

       专家组认为，血浆EBV DNA筛查可以显著提高鼻咽癌的早诊率，从而相应地提高疗效。在鼻咽癌高发区，推荐将EBV DNA检测作为鼻咽癌早期筛查的常规项目。 

1.1.2   血浆EBV DNA与鼻咽癌治疗后远处转移   鼻咽癌患者治疗后肿瘤会缩小或消退，血浆EBV DNA水平亦会迅速降低至常规检测极限值以下，其中手术切除后血浆EBV DNA的中位半衰期为139 min，放疗后血浆EBV DNA的中位半衰期为3.8 d。因此，鼻咽癌患者治疗后血浆EBV DNA水平回复或持续升高可能提示肿瘤复发或进展，而且EBV DNA水平升高的时间较影像学检查发现复发和进展的时间更早。马骏等的研究显示，鼻咽癌局部复发患者的血浆EBV DNA阳性率分别为56.4%和65%，而远处转移患者分别为94%和96%，且血浆EBV DNA阳性诊断时间较临床或影像学检查阳性诊断时间早3.5～6个月。

       专家组认为，血浆EBV DNA是判断鼻咽癌治疗后肿瘤复发和进展的理想标志物。

       治疗前及治疗中的血浆EBV DNA水平与鼻咽癌的治疗有效性密切相关，可指导治疗方案制定。新辅助化疗的疗效与治疗前血清EBV DNA水平密切相关，只有治疗前血浆EBV DNA高的患者才能从新辅助化疗中获益。马骏研究组证实只有EBV DNA水平高（EBV DNA>1 550 copies/mL）的患者，接受新辅助化疗才能显著提高疾病无进展生存和无远处转移生存率。进一步分层分析发现，只有非常高危的患者（N2-3 期和EBV DNA>4 000 copies/mL）才能从新辅助化疗中获益 。LIANG 等研究同样证实只有血清EBV DNA水平高（> 4 000 copies/mL）的患者才能从同步放化疗中获得较单纯调强放疗更好的疗效。治疗中血浆EBV DNA水平亦能提示治疗疗效，可作为综合治疗方案及时更改、确认以及疗效判断的观察指标。WANG 等 研究显示，化疗首月血浆EBV DNA清除率高的患者，治疗敏感性和生存率更高，对于血浆EBV DNA清除率低的患者，可考虑适时调整治疗方案。

       专家组推荐将治疗前和治疗中的血浆EBV DNA水平作为鼻咽癌治疗方案制定和调整的依据。

1.1.3   血浆EBV DNA与鼻咽癌的预后判断   众多研究表明，治疗前、治疗中和治疗后的血浆EBV DNA水平与鼻咽癌预后密切相关。鼻咽癌根治性治疗后1年内肿瘤进展的患者，其治疗前血浆EBV DNA拷贝数显著高于未进展患者，且拷贝数与死亡率呈正相关（拷贝数每增加10倍其疾病相关死亡率上升1.1~3.1倍）。同时，治疗前血浆EBV DNA较TNM分期具有更好的预后判断效能，血浆EBV DNA水平高（>4 000 copies/mL）和血浆EBV DNA水平低的患者（<4 000 copies/mL）5年无远处转移生存率相差10%；N0和N1期中血浆EBV DNA拷贝数高的患者与N2和N3期拷贝数低的患者初诊远处转移率无显著差异，Ⅰ/Ⅱ期血浆EBV DNA水平高的患者总生存率与Ⅲ期患者相似，Ⅲ期血浆EBV DNA水平低的患者其预后与Ⅰ期患者相似。同时，以1 500 copies/mL为阈值，发现血浆EBV DNA是总生存率、疾病无进展生存率、无远处转移生存率的独立预后因素；EBV DNA拷贝数小于1 500 copies/mL的 Ⅳ期患者与EBV DNA拷贝数大于1 500 copies/mL 的Ⅲ期患者预后无显著差异 。新辅助化疗2个周期后血浆EBV DNA是无远处转移生存率的独立预后因素。放疗4周后血浆EBV DNA阳性是无远处转移生存率、无进展生存率和总生存率的危险因素，74%治疗失败的患者与治疗中血浆EBV DNA阳性相关 。治疗过程中，EBV DNA清除快、半衰期短的患者预后更好。鼻咽癌根治性治疗后血浆中的EBV DNA水平在预后判断中发挥重要作用。CHAN 等 研究发现，治疗后血浆EBV DNA拷贝数（阈值：500 copies/mL）是总生存率和疾病无进展生存率最重要的预后因素，其判断效能优于治疗前血浆EBV DNA拷贝数（阈值：4 000 copies/mL）和临床分期。马骏等采用分类决策树分析将血浆EBV-DNA整合进现有的TNM临床分期，提出了鼻咽癌新临床分期标准：R1期（T1N0）、RⅡA期（T2-3N0或T1-3N1且EBV DNA≤2 000 copies/mL）、RⅡB期（T2-3N0或T1-3N1且EBV-DNA＞2 000 copies/mL）、RⅢ期（T1-3N2且EBV-DNA＞2 000copies/mL或T4N0-2），RⅣ期（TanyN3），每分期对应的患者5年生存率分别是100%、87.9%、76.7%、68.7%和50.4%，发现新分期系统能更好地区分不同危险分层鼻咽癌患者的预后，指导临床个体化治疗。

       专家组认为，综合考虑治疗全程的血浆EBV DNA水平和TNM分期，可更加准确地判断预后，为肿瘤治疗后进展的患者提供早期干预依据。

1.1.4　血浆EBV DNA检测的影响因素和局限性   Allen Chan在证实血浆EBV 　DNA可作为无症状人群鼻咽癌早期筛查标志物后，进一步分析了影响EBV DNA检测结果的因素，结果发现年龄、吸烟及采血时的环境温度是影响EBV DNA检测阳性率的独立因素，EBV DNA检测阳性率与环境温度呈负相关（每降低5 ℃，EBV DNA阳性检出率上升0.85%），与受试者年龄呈正相关（每增长5岁，EBV DNA阳性检出率上升0.6%），认为EBV DNA检测阳性率与环境温度以及患者年龄有关。

       尽管血浆EBV DNA检测已广泛应用于鼻咽癌临床诊疗，但仍存在一定的局限性，主要表现在以下方面：⑴目前有关鼻咽癌血浆EBV DNA的研究主要集中于鼻咽癌高发区，其研究结果能否推广至非高发区，仍需证实。⑵已有的EBV DNA研究大多为回顾性研究，前瞻性研究较少，随机分组研究更少，因此需更高级别的临床证据。⑶目前关于EBV DNA检测缺乏统一的标准，无论是检测设备、DNA提取、检测的DNA片段、质量控制、检测极限值等均缺乏统一标准，导至不同研究组的结果，尤其在EBV DNA阈值设置上，存在较大差异。因此，亟待开展全球范围内的合作研究，制定标准化的检测和结果判定方法，以提高EBV DNA检测临床应用的可靠性。

1.2   EBV血清抗体标志物

       除了血浆EBV DNA外，针对EBV不同蛋白组分的血清抗体也在鼻咽癌的临床诊断、治疗和预后判断中得到较广泛的应用。常见的EBV血清抗体标志物包括EBV衣壳抗原IgM抗体（EBV-VCA-IgM）、EBV衣壳抗原IgG抗体（EBV-VCA-IgG）、EBV衣壳抗原IgA抗体（EBV-VCA-IgA）、EBV早期抗原IgA抗体 （EBV-EA-IgA）、EBV核抗原IgG抗体（EBV-NA-IgG）、Rta蛋白IgG抗体（Rta-IgG）、Zta蛋白IgG抗体（Zta-IgG）等。

1.2.1   EBV-VCA-IgM   EBV衣壳抗原是鼻咽癌增殖后期表达的一种结构蛋白，是EBV感染后最晚产生的抗原。在EBV感染早期，血清EBV-VCA-IgM显著升高，3~4周后达到高峰，随后逐渐下降，在体内可持续存在4~8周，具有较高的灵敏度及特异度，对诊断EBV急性感染意义重大。有研究显示EBV-VCA-IgM与反映EBV在体内复制情况的血浆EBV DNA联合检测，可提高EBV现症感染的诊断率。但是因为此抗体在体内消失快，且因个体免疫反应复杂多样，存在产生延迟或持续缺失的可能，单独检测容易导至漏诊。

       专家组认为，EBV-VCA-IgM作为急性EBV感染的标志物，适用于临床EBV感染的早期诊断，但在鼻咽癌诊疗中较少单独检测EBV-VCA-IgM，常与其他血清抗体及血浆EBV DNA联合检测，用于辅助鼻咽癌的早期诊断及随访监测。

1.2.2   EBV-VCA-IgG    EBV-VCA-IgG亦为EBV感染早期出现的抗体，多在EBV-VCA-IgM产生后出现，一般首先产生低亲和力IgG，随着感染的进展，抗体亲和力升高，且主要为高亲和力IgG，该抗体可在病毒感染后长期维持较高水平，甚至持续终生。故低亲和力EBV-VCA-IgG可作为原发性急性感染指标，而高亲和力IgG则被视为恢复期或既往感染的指标。但目前临床上常规检测未能区别低亲和力IgG及高亲和力IgG，因此未能辨别为近期感染或既往感染，需进一步进行抗体亲和力检测，此外EBV-VCA-IgG在人群中阳性率高，导至其对鼻咽癌的诊断特异度低，临床上多用于流行病学调查。因此，专家组不推荐EBV-VCA-IgG作为鼻咽癌筛查及诊断的单独检测指标，可与其他抗体标志物联合检测，帮助了解鼻咽癌患者体内EBV感染情况，从而辅助鼻咽癌的筛查及早期诊断。

1.2.3   EBV-VCA-IgA   EBV-VCA-IgA在原发性EBV感染的早期即可检测到，是目前抗EBV抗体中研究最早，也是唯一进行大样本鼻咽癌普查研究的筛查指标，是应用最广泛的EBV抗体。因VCA抗原具有较强的免疫原性，多数鼻咽癌患者可表现出VCA-IgA阳性，故EBV-VCA-IgA对诊断鼻咽癌具有较高的灵敏度。EBV-VCA-IgA抗体滴度水平会随着病情的发展或恢复变化。ZHAO等研究显示EBV-VCA-IgA是影响鼻咽癌预后的因素，认为其在鼻咽癌预后判断、病情检测及预测复发转移中具有重要意义。但值得注意的是，EBV-VCA-IgA在健康人群中亦有较高的检出率，特异度欠佳，同时IgA抗体存在血清空窗期，检测具有假阴性风险，因此专家组不推荐EBV-VCA-IgA用于鼻咽癌筛查及诊断

1.2.4   EBV-EA-IgA   早期抗原EA是EBV进入潜伏感染早期表达的一种与基因组复制有关的非结构蛋白，是病毒进入溶解期的标志。血清中抗EA抗体可分为IgA和IgG两种，EA-IgG抗体持续时间短，一般检测不到，临床上常检测EA-IgA。EBV-EA-IgA多出现在EBV感染早期，是EBV近期感染或EBV活跃增殖的标志，特异度较高，研究显示EBV-EA-IgA单独应用特异度最高达95％，故常用于鼻咽癌筛查及早期诊断。此外EA-IgA抗体与鼻咽癌T、N分期及临床分期相关，其抗体滴度越高，鼻咽癌分期越晚，但也有研究者得出不一致的结论，故两者的关系需进一步深入研究。

       专家组认为，EBV-EA-IgA抗体的灵敏度差，且抗体滴度低，限制了其在鼻咽癌诊疗中的应用，临床上多与其他抗体联合应用，提高灵敏度。

1.2.5   EBV-NA-IgG   EBV核抗原包括EBNA1、EBNA2、EBNA3和主导蛋白（LP）。其中EBNA1是唯一在所有与EBV相关肿瘤中均表达的病毒编码抗原，也是细胞转化必需的抗原。EBV-NA-IgG一般在EBV感染发病后4~6周出现，抗体可持续终生，是EBV既往感染的标志。LIU等认为EBV-NA-IgG诊断鼻咽癌敏感度和特异度较高，分别为92.7％和85.8％，适合用于鼻咽癌筛查及早期诊断。因EBV-NA-IgG为EBV潜伏感染期的产物，其与EBV增殖感染期所产生的抗体联合，可覆盖检测EBV感染整个免疫应答过程，对提高诊断的特异度和灵敏度具有更高价值。

       专家组认为，临床上动态观察EBV-NA-IgG滴度变化，对鼻咽癌疗效监测和预后判断有一定的价值。

1.2.6   Rta-IgG及Zta-IgG抗体   Zta蛋白是由EBV BZLF1基因编码，反映EBV由潜伏感染转化为溶解性感染立即早期时相的产物，是调节病毒进入复制状态的关键，大多在EBV感染早期出现。JOAB等研究发现Zta-IgG在鼻咽癌筛查中具有较高的辅助诊断价值，值得临床推广应用，检测灵敏度为87%，特异度为94%。Rta蛋白是由EBV裂解立即早期基因BRLF1基因编码的产物，是EBV由潜伏期转向裂解期的关键调控因子，可促进一系列的裂解早期基因产物表达。FENG等研究发现鼻咽癌患者体内可检测出高水平的Rta蛋白IgG抗体，认为Rta-IgG可作为早期EBV复制的监测指标，在鼻咽癌诊断中具有较高的准确性及特异度，目前临床上常采用Rta-IgG抗体作为鼻咽癌筛查指标之一。近十几年的研究表明Rta-IgG若与其他EBV抗体联合检测可进一步提高鼻咽癌筛查和诊断的灵敏度或特异度。此外，有文献报道Rta-IgG与鼻咽癌临床分期及预后有关，Rta-IgG阳性率与鼻咽癌临床分期有关，且随临床分期增高而升高。近来相关研究表明BRLF1能通过诱导鼻咽癌细胞基因组不稳定性进一步促进肿瘤复发和转移，Rta-IgG有望成为鼻咽癌复发、转移的重要预测指标。

       专家组认为，Zta-IgG和Rta-IgG抗体对鼻咽癌诊断有一定辅助作用。

1.2.7   EBV抗体检测新技术——纳米酶层析（试纸）技术   目前鼻咽癌血清学检测方法主要有ELISA法和胶体金免疫（试纸）层析法。ELISA法灵敏度和特异度高，且可同时检测多种抗体，但是操作复杂、效率较低，费用较高，对检测设备有要求，不适合在偏远地区开展鼻咽癌早期筛查工作。胶体金免疫（试纸）层析法简单、快速、无污染，但是灵敏度较低，假阳性率高，具有较高的漏诊风险。纳米酶层析（试纸）技术整合了ELISA高灵敏度和高特异度的特性，又具备胶体金免疫（试纸）层析法简单、经济和快速特点，是理想的鼻咽癌早期筛查和诊断技术。

       基于EBV相关抗体检测鼻咽癌的纳米酶层析（试纸）技术的设计原理是以硝酸纤维素膜（NC膜）为固相载体，将VCA抗原固定在膜上作为检测线（Test线，记作T线），而将二抗（羊抗鼠IgG）固定在检测线的上方作为质控线（Control线，记作C线）。同样在纳米酶磁性颗粒上标记鼠抗人IgA抗体。当待测样品血清加入后，纳米酶磁性颗粒上标记的鼠抗人IgA抗体与待测样品中的VCA-IgA抗体发生抗原抗体特异性免疫反应并形成一种抗原抗体复合物。当抗原抗体复合物层析到NC膜已固定的T线时，抗原抗体复合物与T线上的VCA抗原再次结合并显色从而达到检测的目的。无论待测样品是否有VCA-IgA抗体，层析到NC膜已固定的C线时，羊抗鼠IgG均能与其反应结合并显色（图1）。

       聂国辉等利用分散度好、粒径均一的Fe3O4纳米酶颗粒，制备了纳米酶免疫层析试纸，通过检测VCA-IgA数据可知，纳米酶免疫层析试纸可靠性强，稳定性高，灵敏度高，检测极限是1 ng/ml（图2）。由于Fe3O4纳米酶具有磁性和过氧化物酶活性，因此Fe3O4纳米酶探针同时具有EBV相关抗原识别、分离富集和检测信号放大三重功能。纳米酶免疫层析试纸与ELISA的检测灵敏度相当，但纳米酶免疫层析试纸同时具备灵敏度高，操作简单、快速，成本低等优点，有利于大规模开展鼻咽癌筛查与早期诊断工作，特别对医疗条件有限的偏远地区开展鼻咽癌的筛查具有重要意义。

       专家组认为，在医疗及经济条件有限的地区，纳米酶层析（试纸）技术EBV抗体检测可作为成本及筛查效益相对较佳的选择。

1.3   EBV编码的miRNA

       EBV是首个发现可以编码miRNAs的病毒。迄今为止，已鉴定出25个EBV相关的 miRNA前体和由前体产生的48个miRNA成熟体，分别由BART（BamH I-A region rightward transcript）和BHRF1（BamH I fragment H right ward pen reading frame 1）编码。几乎所有的鼻咽癌患者鼻咽上皮都存在EBV感染，并表达EBV miRNA-BART。除了可以从鼻咽癌细胞检测miRNA-BARTs表达，也能从患者血浆中检测到EBV编码的miRNA-BARTs。日本学者KAWANO等 ［44 ］研究显示，在慢性活动性EBV感染患者血浆中检测miR-BART2-5p的表达水平可以评估疾病的严重程度及其预后。RAMAYANTI等研究发现，在鼻咽癌患者血清中，BART7-3p、BART9-3p和 BART13-3p表达水平显著高于正常对照人群，采用鼻咽癌患者、其他头颈部肿瘤患者以及EBV感染无症状患者的血清，发现血清EBV miRNAs诊断鼻咽癌的效率明显优于抗EBNA1 IgA血清学以及EBV DNA载量检测，其中BART13-3p诊断的特异度达到了97%。HIRAI等研究发现，血清BamHI-W DNA、miR-BART2-5p、 miR-BART17-5p和miR-BART18-5p对鼻咽癌诊断的敏感度和特异度分别为100%和100%、85%和85%、 60%和95%、25%和100%。ZHANG 等报道，鼻咽癌血浆中miR-BART7和 miR-BART13的表达水平显著高于正常对照和其他肿瘤患者，尤其晚期患者表达水平更高。此外，ROC分析显示，联合检测miR-BART7和miR-BART13能检测到90%的鼻咽癌患者。同时，ZHENG等报道经鼻咽刷片标本检测miR-BART1-5p是诊断鼻咽癌的有效方式，诊断的灵敏度为93.5%，特异度为100.0%，检测早期鼻咽癌的效能明显优于现有的检测方法，可以识别血浆EBV DNA、EBV抗体滴度等检测中的假阴性标本。

       专家组认为，EBV编码的miR-BARTs有望成为鼻咽癌新的诊断和预后判断标志物，但仍需大样本研究验证，并制定相应的判定标准。

2.1   Micro RNAs 

       Micro RNAs（miRNAs）参与了肿瘤发生发展的全过程调控，miRNAs表达改变与肿瘤的发生发展、恶性程度、治疗敏感性等密切相关，有作为肿瘤相关标志物的潜能。马骏等报道一组41个差异表达的miRNA可完全准确地区分鼻咽癌和正常鼻咽组织，而其中5个miRNA（miR-93、miR-142-3p、miR-26a、miR-29c、miR-30e）构成的分子标签可以预测鼻咽癌患者的无瘤生存率，该分子标签结合TNM临床分期可将预后预测的准确性由61%提高到70%。BRUCE等检测肿瘤组织中4个miRNA（miR-154-5p、miR-449b-5p、miR-140-5p、miR-34c-5p）的表达水平，发现其能够预测鼻咽癌的远处转移风险。马骏等报道人血清miRNA（miR-22、miR-572、miR-638和miR-1234）可以预测鼻咽癌患者预后 。李欣等报道miR-9在鼻咽癌中低表达，其表达水平与鼻咽癌进展呈负相关，可作为区分原位鼻咽癌和转移鼻咽癌的指标，敏感度为73%，精确性为74.2%。肖志强等认为miR-203和miR-23a可作为鼻咽癌放疗敏感性的评价标志物，miR-203和miR-23a低表达与鼻咽癌放疗敏感和预后呈负相关。

       专家组认为，上述miRNAs有望成为新的鼻咽癌标志物，用于鼻咽癌预后和疗效预测。

2.2   多分子标志物

       鼻咽癌组织的特异性基因表达谱是鼻咽癌标志物筛选和鉴定的重要来源，相当数量的候选标志物得到了鉴定。马骏等报道了一组由13个基因构成的分子标签，认为其可预测鼻咽癌患者的无远处转移生存和同期化疗敏感性，并首次纳入基因表达谱、N分期、性别、血清LDH和C-反应蛋白（CRP）构建了列线图（Nomogram）预后预测模型，ROC曲线分析显示：较单纯N分期，该列线图可以将远处转移预测的准确性由57%提高到75%。同时证实肿瘤侵入淋巴细胞是鼻咽癌预后的独立预测因子，与总生存、无病生存、无远处转移生存等呈负相关，将其与其他因素纳入列线图预后模型后，可显著提高模型的预后判断效能。邵建勇等基于支持向量机（support vector machine）构建了1个包含性别和7个基因构成的鼻咽癌预后分析系统，该系统对判断鼻咽癌患者的5年疾病特异性生存有较好的效能，能有效区分和预测高风险和低风险人群，是影响5年疾病特异性生存的独立危险因素（HR=4.9，95%CI：3.0~7.9）。肖志强等报道基于RKIP、14-3-3б、Maspin和GRP78和TNM分期构建的积分风险预测模型，可以有效判断鼻咽癌患者的放疗敏感性（精确度88.00%，特异度86.48%，准确性87.25%），且该积分风险模型中积分高的患者放疗敏感性低，预后较差 。

       专家组认为，上述多分子标志物有望用于鼻咽癌预后和疗效预测。

2.3    甲基化标志物

       异常的表观遗传调节如启动子CpG甲基化使肿瘤抑制基因（tumor suppressor genes，TSGs）失活并重新激活癌基因，导至异常的基因表达和功能异常，从而促进肿瘤发生。异常启动子CpG甲基化常发生在早期癌症阶段和整个疾病阶段，因此是肿瘤早期诊断和风险评估有价值的生物标志物 。与其他分子标志物如mRNA和蛋白质相比，CpG甲基化具有较多优点，包括稳定性、易扩增性和可检测性，以及高频率发生和非侵入性（可在循环体液样本中检测）。更重要的是，启动子CpG甲基化常发生在肿瘤的早期阶段。

       目前有14种基于DNA甲基化的生物标志物检测被商业化，可检测13个基因，如GSTP1、RASSF1、 SEPT9（septin-9）、DAPK1基因甲基化可检测的肿瘤包括结肠癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、胶质母细胞瘤。然而目前尚无鼻咽癌相关的市场化DNA甲基化标志物，这也是亟待大力推进和解决的问题。陶谦教授研究团队已经鉴定了一些鼻咽癌甲基化标志物及其生物学特征，如PCDH1020、TET1、WIF1和DLEC1基因启动子CpG甲基化作为鼻咽癌早期检测的标志物；ZNF38225启动子CpG甲基化作为鼻咽癌转移标志物；p16和RASSF1A26启动子CpG甲基化为EBV阳性感染标志物；SFRP5和DACT2甲基化在鼻咽癌患者血清和鼻咽拭纸中可检测到但在正常血清中未检测到。通过对鼻咽癌患者的活组织检查，发现4个基因（RASSF1A、WIF1、DAPK1和RARβ2）的DNA甲基化在鼻咽癌早期阶段（Ⅰ和Ⅱ）显示出较EBV DNA标志物更高的灵敏度和特异度。鼻咽癌患者血清中4个基因（CDKN2A、DLEC1、DAPK1和UCHL1）的DNA甲基化对预测鼻咽癌的敏感性和特异度更高。采用5个基因（RASSF1A、p16、WIF1、CHFR和RIZ1）的甲基化组合检测鼻咽癌与非鼻咽癌，检出率可达98%。UCHL1/PGP9.5、KIF1A和DLEC1组合检测鼻咽癌的敏感度和特异度分别为84%和92%。启动子甲基化标志物可结合EBV检测作为鼻咽癌发病风险评估的补充，应用于鼻咽癌的早期发现和早期诊断。因此，确定EBV相关鼻咽癌中受甲基化调控的基因，验证其在肿瘤样品中的表达和甲基化水平，评估其与临床特征的关系以及作为鼻咽癌生物标志物的潜力，将对开发鼻咽癌早期检测分子标志物具有重要的意义。

       专家组认为，甲基化标志物可用于鼻咽癌发病风险评估和早期诊断。

2.4    外周血蛋白标志物

       研究显示一些外周血蛋白与鼻咽癌亦存在相关性。马骏等报道血清LDH水平可以反映肿瘤微环境的乏氧程度，与放化疗敏感性相关，治疗前血清LDH水平升高（>245 U/L）是鼻咽癌患者预后不良的独立危险因素。根治性治疗后出现肝转移的鼻咽癌患者，治疗前的血清LDH水平显著高于肝以外部位发生转移的患者，提示治疗前血清LDH水平高的患者更容易发生肝转移。转移性鼻咽癌行姑息性化疗时，治疗前或治疗后血清LDH水平升高的患者治疗反应率和预后明显较血清LDH水平正常患者差，认为血清LDH可作为鼻咽癌预后判断、疗效监测的标志物。另外，血清CALM升高与鼻咽癌复发呈正相关，可作为鼻咽癌复发的预测标志物。治疗前血浆纤维蛋白原水平与ⅣA/B鼻咽癌患者预后呈正相关，可作为判断调强放疗疗效和预后判断的标志物，且表现出较EBV DNA更高的效能 。

       专家组认为，外周血蛋白特别是LDH对预测鼻咽癌疗效、预后判断有一定价值。

2.5   PD-1/PD-L1

       以PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗是鼻咽癌新的治疗手段，但其单药有效率仅约为30%，因此亟需寻找免疫治疗疗效预测指标。鼻咽癌患者的肿瘤组织中有大量的淋巴细胞浸润 。ZHANG等报道95%以上的鼻咽癌患者肿瘤组织高表达PD-L1，肿瘤细胞高表达PD-L1且肿瘤浸润性淋巴细胞高表达PD-1的鼻咽癌患者预后较差。大量研究认为肿瘤细胞高表达PD-L1鼻咽癌患者的预后较差，也有研究认为PD-L1表达与鼻咽癌预后无关。最近ZHU 等研究发现肿瘤浸润性淋巴细胞含量高的鼻咽癌患者，PD-L1高表达患者的预后较好。

       专家组认为，PD-1/PD-L1作为鼻咽癌免疫治疗疗效预测指标的价值有待商榷。

2.6   影像学相关标志物

       除了上述实体标志物外，随着生物信息大数据等技术的发展，基于机器学习的影像组学的出现，为肿瘤的诊断和预后判断提供了新的数字标志物。利用计算机编程，从影像（CT、MRI、PET/CT等）中高通量地提取大量影像信息，实现肿瘤分割、特征提取与模型建立。基于MRI、PET/CT的影像参数分析、多维数据建模等研究结果显示，PET/CT新型显影剂68 Ga DOTA-peptide，PET/CT参数IN ，SUVmax，MTV 等参数均与鼻咽癌诊断或预后有关，具有作为诊断和预后判断标志物的潜能。同时，利用机器学习的方法，基于MRI数据建立的预测模型，在晚期鼻咽癌预后判断中具有良好的效能 。

       专家组认为，影像学相关标志物有望用于鼻咽癌鼻咽癌诊断和预后判断。

       随着研究的深入和技术的发展，血浆EBV DNA及抗体等鼻咽癌传统标志物的效能和应用得到了扩展，同时miRNAs（含EBV编码的miRNA）、基因甲基化状态等候选鼻咽癌标志物亦被鉴定。总体而言，单个肿瘤标志物的应用存在敏感度欠缺、特异度不理想或检测方法不便于大范围推广等局限性。因此，科学地开展多种标志物联合应用，同时推进标志物检测技术的发展是提高现有鼻咽癌标志物临床应用效能的有效途径。对于已呈现出良好效能的新标志物，开展大样本回顾性研究和前瞻性研究，进一步检测和修正其效能，是促进其临床转化应用的关键和必须步骤。另外，制定统一的检测技术标准和参考范围，是推进现有鼻咽癌肿瘤标志物更大范围和规范化应用的关键。