临床试验中知情同意操作现状

历史上，1947年纽伦堡法典中首次提出“知情后同意”，确定人体试验中参与受试者需要被知情同时自主决定是否参加。此后，1964年赫尔辛基宣言确立人体试验的“自主、行善、公正”原则，后面美国在1979年的贝蒙报告中明确伦理原则为“尊重个人、行善、公正、设置人体试验伦理委员会”。此后，知情同意+伦理委员会几乎成为所有人体试验的标配。

距离首版ICH-GCP的颁布已经过去了20年，但新药开发中的“知情同意”操作，不仅在发达西方国家，还是发展中国家依旧存在众多不尽人意的地方。

下面我们选择在一个时间窗内对正在进行中的临床试验的具体知情同意流程进行分析，针对以下几个方面进行分析汇总。

研究中，将知情同意流程具体量化为不同步骤，以完全对应其法规（FDA 1981的人类受试者保护条例中知情同意法规条款）中的要求“整个知情同意的过程包括提供受试者关于试验的足够信息，让受试者有机会考虑所有选择，回答受试者的疑问，保证受试者理解了信息，得到受试者参加试验的自愿同意，当受试者和形势需要时继续提供信息”，评估可分成3个阶段，分别为测试期、评估期和统计分析期。评估量表为10分制。最终结果为研究团队成员平均得分为4.8分，临床试验申办方或者CRO对应职业人士平均得分为6.6分，受试者群体整体得分为3.6分。

这里可以清晰看到，相当一部分被授权进行知情同意的研究者和被知情的受试者并未充分知晓知情同意流程，因此，这意味着实际操作中即使我们看到一份完整的、被正确签署+日期的知情同意书，也并非代表研究者和受试者双方是在遵循法规或者GCP的要求进行知情同意流程。

而不遵循规范流程进行知情同意的负面影响集中在以下方面：

1. 受试者随访依从性，接受不规范知情同意流程的受试者脱落率明显大于接受规范知情同意流程的受试者（P值有统计学意义）

2. 受试者用药依从性，接受不规范知情同意流程的受试者用药依从性差于接受规范知情同意的受试者（78%完整剂量暴露 Vs 89%完整剂量暴露 口服药和静脉用药有类同趋势）

3. 医患纠纷发生比率，接受不规范知情同意流程的受试者更倾向投诉或者起诉临床试验过程中的所对应的研究者。

这部分分两个维度，知情同意书的文本长度和知情同意的时间长度，根据不同参数汇总所得出的结果，然后评估不同参数的权重影响。

首先，知情同意书的文本长度有增加的趋势，目前根据治疗领域不同，肿瘤临床试验的知情同意书文本长度（A4纸、五号字体）评估为16页，最长为28页。而知情时间却有缩短的趋势，从56秒到120分钟不等。

理解水平是基于被知情受试者在接受知情流程后被询问5-10个针对性问题，然后基于问题的回答进行评分。问题例如：

• 告诉我在这项试验中你认为会有什么发生在你身上。

• 参加这项研究你想得到什么？

• 参加这项试验你可能会经历什么风险？

• 此外，你有什么选择（参与这项研究以外的其他选择或选择）？

基于有限样本结果，由于知情同意文本的长度并未增加实际操作的知情同意时间，知情同意文本的长度和被知情受试者的理解水平成反比，知情时间＜28分钟的受试者大概率无法正确回答事后提供的问题，而知情时间大于60分钟的受试者基本能正确回答60%的特定问题，这跟受试者的受教育程度无关，也就是说初三以上受试者，知情的效果取决于知情过程所需时间。