【检验临床面对面】WBC也坐过山车，咋滴了？

作者：晋城市人民医院检验科  崔斌香

普外科一名腹痛患者，男，28岁，主因间断右下腹痛1年，加重伴呕吐1天。查体急性病容，神志清楚，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹麦氏点压痛反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/分。腹部彩超提示，右下腹管状无回声，考虑阑尾炎伴粪石形成，肝胆胰脾双肾膀胱未见明显异常，门诊血常规显示白细胞为14.1×10^9 ，中性粒细胞12.94×10^9，淋巴细胞0.55×10^9，单核细胞0.55×10^9，嗜酸性粒细胞0×10^9，血红蛋白166 g/L，血小板141×10^9，血型O 型RH阳性。初步诊断慢性阑尾炎急性发作收入我院，肌注地佐辛5mg。然而准备手术前，血常规WBC却突然降为2.0×10^9，中性粒细胞1.71×10^9，淋巴细胞0.26×10^9，单核细胞0.02×10^9，嗜酸性粒细胞0×10^9，血红蛋白181 g/L，血小板91×10^9，CRP 95.03 mg/L,其余指标无异常，what？立即检查当时所用仪器迈瑞-5800，运行状态良好，质控在控，标本也没有凝集，于是又在SYSMEX-XN上复查，同时进行WBC稀释法计数，两次计数结果仍然如此。此时我们依然不甘心，于是推片镜检，显微镜下白细胞少见，部分胞浆可见空泡。病人已在手术室，主刀医生要求尽快发出结果，然而我们的结果却并不被临床信服，怎么办？时间紧急，于是重抽血复查，这已经是今天第三次化验血常规，WBC为7.8×10^9，中性粒细胞7.51×10^9，淋巴细胞0.21×10^9，血红蛋白169 g/L，血小板102×10^9，其余指标无异常。随后我们联系了采血护士，确认无抽错标本，第二次标本也为O 型RH阳性，且静置后血浆清亮不溶血。那白细胞数目前后出现如此巨大反差，why?

首先我们来了解一下，粒细胞的生成和发育过程。粒细胞起源于骨髓造血干细胞，在集落刺激因子的作用下粒系祖细胞分化为原始粒细胞，经有丝分裂依次发育为早幼粒、中幼粒细胞，这些细胞都具有分裂能力，属骨髓分裂池；然后继续发育为晚幼粒细胞（丧失分裂能力）和杆状核粒细胞属于成熟池；杆状核粒细胞发育成熟为分叶核粒细胞，积存于骨髓贮备池，等待释放入血。血中粒细胞一半在循环池，另一半聚集在血管壁边缘池，两者保持动态平衡。外周血粒细胞计数指的是循环池中的粒细胞。由于多种因素的影响，边缘池和循环池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方，使白细胞计数显示大幅度甚至成倍波动。

 (图片来源于网络)

通常外周血白细胞低于4.0×10^9/L者称为白细胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起。外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.0×10^9/L称为中性粒细胞减少。对白细胞计数影响因素进行报道的文献较多，而导至白细胞计数结果突然将低的影响因素报道甚少。下面我来为大家分享一下，最近查阅到的几个案例。

粒细胞由循环池进入边缘池

国外有报道剧烈运动能在几分钟之内增加血液内中性粒细胞的数量, 此反应类似注射肾上腺素和儿茶酚胺可增加心率和心输血量,它是由于边缘池的细胞转向循环池所致, 因此常被称为“去边缘池”。假性粒细胞减少症是由于附着于边缘池的粒细胞增多 ,循环池粒细胞相对减少所致 ,但粒细胞总数并不减少。国内一些专业人士，通过肾上腺素激发试验和运动试验，对白细胞减少的健康正常人和患者也做过此方面的对比研究。

肾上腺素试验:肾上腺素（1:1000）0.1ml，皮下注射，分别在 5 min、10 min、15 min、30min采血一次，计数白细胞。

运动试验：

方法一：上下楼梯15min，运动前及运动 15min后各一次, 计数白细胞。

方法二：检测前静息 30min后开始试验,其后SHUHUA 跑步机上中速(3.5～4.0km/h)跑步 3min(耗能约 68～72千卡)后分别在即刻、5 min、10min 、20 min计数白细胞。

研究发现运动和注射肾上腺素后，都能使白细胞、中性粒细胞计数显著增高。既往皮下注射0.1 %肾上腺素的方法,副作用大, 多数患者不能接受,部分患者还会出现危险。改良的运动试验可根据患者不同状况(年龄、健康状况)调节运动速度、时间, 将运动控制在适当能量消耗范围就能达到较好效果。

粒细胞储备的检查 :

方法是通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品,如内毒素、肾上腺皮质激素等, 测定用药前后粒细胞上升情况, 以了解骨髓的储备功能。常用的方法有口服强的松40mg , 5小时后查外周血,若中性粒细胞升高值超过 2×10^9 /L ,或静脉注射氢化考的松 200mg , 3至4小时后外周血中性粒细胞升高值超过 5×10^9 /L ,则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。

然而在实际工作中有所不足的是，对一些白细胞减低的看似“正常健康人”，我们很少要求其做运动及肾上腺素激发试验，其一是患者取了化验结果一般直接找医生看，多建议随访密切观察，检验科人员与患者欠缺沟通；其二白细胞假性减少的“病人”无临床症状，目前临床也不是十分重视，缺乏运动试验及肾上腺素激发试验的实际操作经验。

中性粒细胞在体外聚集引起假性白细胞减少

案例一：患者，男，39岁。于2011年10月开始反复出现乏力、虚汗；2012年９月开始咳嗽、咯白色黏痰，偶有发热、后背隐痛，每日解不成形大便３次，间断出现皮疹。2012-10-10夜间出现喘息及呼吸困难，自行用“硫酸沙丁胺醇气雾剂”后症状暂时缓解。2012-10-14夜间喘息加剧，于本院就诊。血常规检查提示白细胞32×10^9/L，其余指标无异常。因白细胞计数少，且血细胞计数的立体散点图中，中性粒细胞上方有大面积高密度区而进行手工推片，采用瑞氏－姬姆萨染色，显微镜检查发现中性粒细胞呈索状、分枝索状，小簇及大簇状聚集，其间可见单个中性粒细胞散在；细胞间聚集并不十分紧密，有明显空隙；形态大致正常。红细胞和血小板的形态及分布状态正常。将标本置于37℃水浴15min后涂片，中性粒细胞聚集情况无缓解。对患者重新采血以排除采血不顺利，血细胞混合不及时、充分等因素产生的血细胞凝集。新采标本经血细胞计数仪及手工复查，粒细胞仍呈聚集状态。采集患者手指血直接涂片染色行显微镜检查，粒细胞仍呈聚集状态。对２次静脉血标本进行手工白细胞计数。在血标本中加入白细胞稀释液后，用吸管反复轻柔吹打１min，再计数时发现粒细胞均匀散开，计数为8.2×10^9/L，证实为白细胞假性减少。涂片手工分类：分叶核粒细胞75％，淋巴细胞15％，单核细胞2％，嗜酸性粒细胞８％，嗜碱性粒细胞０％；嗜酸性粒细胞计数为0.7×10^9/L（由血涂片分类结合手工计数白细胞总数换算）。

本案例的作者认为中性粒细胞可参与多种变态反应性疾病的进程，引起中性粒细胞性炎症，还影响淋巴Ｔ细胞、Ｂ细胞的功能。本例中性粒细胞聚集现象与患者症状之间的因果关系，以及引起中性粒细胞聚集的免疫机制，还有待进一步探讨。

案例二：患者, 男性,74 岁。患非浸润性过度型膀胱细胞癌持续4年之久, 白细胞维持在7 000-9 000 /ul之间。此次,用芽胞杆菌卡介菌苗( BCG)于囊内滴注,至第 5次后出现发热、寒战和虚弱而住院.入院诊断: 操作感染尿脓毒症。白细胞3 200 /ul,中性分叶85% (其中杆状35% ),幼稚粒8% (含早、中、晚幼粒细胞),淋巴细胞6 %,单核细胞1 %。经用氨苄青霉素及庆大毒索治疗康复。在出院后第9天, 因发热再次入院。 实验室检查: 白细胞3 700/ ul,中性54 % (含杆状7% ),淋巴细胞4 %, 单核细胞2 %; 血细胞压积 29 %。经用氨苄青霉素和庆大霉素治疗, 尿培养阴性,白细胞总数用库尔特 (coulter)仪 (S-Plus型 ) 计 数在 1700-2 00 /ul 之间，将聚集的细胞也参与分类，结果正常。作者将这种白细胞计数减少的标本放在涡动混合器上给予混合分散后, 再进行自动计数, 白细胞总数 5 9000/ ul。出院6周复查白细胞数正常, 分类中也未见中性粒细胞聚集现象。

本案例作者认为, 这些抗原也可能存在中性粒细胞上, 而冷抗体也可能直接对着它, 使中性细胞发生聚集。所以,目前认为这种聚集存在两种可能性: 一是EDTA抗凝剂的促进聚集作用; 二是冷抗体引起聚集反应。本案例作者指出,当中性粒细胞在体外发生暂时性聚集, 可将血液标本放在涡动混合器上予以混合分散后计数, 或用不加抗凝剂的新鲜血制片染色检查,其结果均可得到纠正。

乙二胺四乙酸二钾引起抗凝静脉血溶血及假性白细胞减少 

案例：患者，男，54 岁，因声音嘶哑、吞咽困难、鼻塞3月到本院门诊就诊, 确诊为“ 非何杰金病”收入住院部治疗。入院进行肝肾功能、电解质、凝血4 项、感染性疾病、血细胞分析等检查, 均用“ 非可替”牌真空采血管采血, 乙二胺四乙酸二钾(EDTA K2)抗凝管发生严重溶血, 且有红细胞凝集现象, 其余的血清管、肝素锂管、枸橼酸钠管均未发生溶血。 用同样方法再次采血, 再次发生溶血。后嘱患者到血细胞分析仪旁抽血, 一管加EDTA-K2 抗凝, 一管不抗凝立即上 SE-9000 血细胞分析仪检测, 抗凝管同样发生溶血现象。 

本案例作者认为可能与肿瘤细胞产生的某种肿瘤抗原有关,该抗原结合于红细胞和白细胞膜上, 使得细胞脆性增加, EDTA-K2 与肿瘤抗原结合导至细胞裂解、破碎。随着化疗的进行, 瘤细胞不断被杀死, 病情有所缓解, 溶血现象消失。EDTA-K2通过与水相中的 Ca2+形成稳定的鳌合物, 从而阻止血液凝固。抗凝血随着放置时间的延长, 红细胞代谢增加, pH 值下降, H +浓度增加, 红细胞内外 H + 、K+交换增加,造成红细胞内外渗透压差越来越大。 这可能是随着抗凝时间增加, 溶血和白细胞减少进一步加剧的原因。以上只是一些推测, EDTA-K2 引起溶血及白细胞减少的真正原因有待于进一步研究探讨。

药物致变态反应假性白细胞减少

案例引自：炎琥宁致变态反应假性白细胞减少 1 例（汪钟）

该案例中，该患儿因鼻塞、发热 1 d 于 2012年12月 27 日在当地诊所行“头孢哌酮舒巴坦、炎琥宁”输液治疗,输液后患儿出现畏寒、高热 ,体温(T)升至41℃ ,急诊入院,既往无药物过敏史。2012年12月27日，第一次血常规：白细胞 2.3×10^9/L, 粒细胞绝对计数 1.6×10^12/L, 淋巴细胞绝对计数 0.6×10^12/L, 红细胞、血红蛋白及血小板正常范围。2012年12月27日第二次查血常规：白细胞 30.25×10^9/L, 粒细胞绝对计数 28.6×10^12/L, 淋巴细胞绝对计数 0.85×10^12/L, 红细胞、血红蛋白及血小板正常范围 ；2012年12月28日查血常规 ：白细胞 28×10^9/L, 粒细胞绝对计数 25.8×10^12/L, 淋巴细胞绝对计数 0.96×10^12/L, 红细胞、血红蛋白及血小板正常范围。

该患儿于 2013年3月8日因咳嗽3d伴发热1d再次在当地诊所输液治疗(用药阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁),回家后患儿出现寒战,全身皮肤潮红,下肢皮肤出现斑丘疹、伴瘙痒 , 双足水肿,伴呕吐胃内容物数次,急由家属抱入本院,3月8日发病查血常规：白细胞计数1.20×10^9/L, 淋巴细胞绝对计数 0.60×10^9/L, 粒细胞绝对计数 0.50×10^9/L, 红细胞、血红蛋白及血小板正常。肝功能、电解质、肾功能、免疫球蛋白及补体正常。CRP 6.50 mg/L, 肺炎衣原体免疫球蛋白 M(IgM) 阴 性 (-), 肺炎支原体 IgM 阴 性 (-)。2013年3月9 日复查血常规 ：白细胞计数 26.40×10^9/L, 淋巴细胞绝对计数 0.60×10^9/L, 粒细胞绝对计数 25.40×10^9/L, 红细胞、血红蛋白及血小板正常。涂片红细胞大小形态未见明显异常 , 白细胞数目明显增多,分类以中性粒细胞为主,核左移,血小板散在易见。患儿既往无药物过敏史,两次症状均出现在使用炎琥宁时,其后使用阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑肟钠、头孢噻肟钠均无过敏反应发生可以确定为炎琥宁注射液引起。

药物引起粒细胞减少根据发病机制的不同,可分为预期性反应和非预期性反应两大类。预期性反应致粒细胞减少和缺乏的常见药物如化疗药物、干扰素等；非预期性反应致粒细胞减少和缺乏,是指特定药物在不同患者中,通过不同的机制,引起外周血中性粒细胞数选择性减少或缺乏为特征的血液学超敏反应。患者对所用药物产生了特应性反应 ,往往无法预测。多数于用药 2~3 周内起病,短者数小时,甚至偶有服药后即刻起病者。其发病机制一般认为与免疫机制和骨髓抑制有关。患儿镜下血细胞形态 ：白细胞数量减少,部分白细胞肿胀退化。可见有粒细胞破坏。可考虑与上述免疫机制相关。但患儿白细胞数目在短时间内出现极大反差 , 无法用单一机制解释 , 周围循环粒细胞分布异常造成的假性粒细胞缺乏症机制可较为合理解释这一现象。正常情况下,中性粒细胞在骨髓形成后再进入血管内,但仅有 1/2 随血液循环(循环池),另外 1/2 紧贴于毛细血管和毛细管后小静脉的内皮细胞(边缘池),不随血流循环 ,故不能在白细胞计数时被检测到。过敏反应发生时中性粒细胞上一些白细胞粘附分子与血管内皮细胞上的粘附分子被炎性介质所激活,短时间内使大量白细胞易于粘附于血管壁并穿越内皮细胞移游至血管外而进入组织,最终导至边缘池内粒细胞量相对大量增加 , 血液循环(循环池) 内出现短暂的粒细胞相对减少,造成假性粒细胞减少,抗感染抗过敏治疗下及注射肾上腺素或激素状态下,粒细胞可由边缘池迅速转入循环池,使粒细胞计数明显增高 , 同时在感染、过敏反应等情况下,受粒 - 巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 及粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)、粘附分子、趋化因子白细胞介素 (IL)-8 和 IL-1 的调节,粒细胞的生成增加,从骨髓释放的和进入血液及组织的粒细胞增多,造成患儿血白细胞数目出现巨大反差。

针对此文开始提到的慢性阑尾炎急性发作青年患者，白细胞出现如此巨大反差,不知各位同僚有何高见？

备注：文章内容如有不当之处也请大家批评指正。

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