分子诊断质量管理面临的挑战及对策

目前，分子诊断技术快速发展，定量PCR技术出现高灵敏度和绝对定量检测，数字PCR也在临床上得到应用；NGS的发展促进了肿瘤和遗传性疾病的诊断和治疗，并直接推动了无创产前诊断技术的变革；液体活检以其无创性、准确性、动态性等独特的优势逐渐被临床医生认可，体液中的循环肿瘤细胞(circulation tumor cell，CTC)、循环肿瘤DNA (ctDNA)和外泌体(exosome)等遗传信息载体已成为热点。虽然开展分子诊断的实验室必须依据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》实施，但是随着分子诊断新技术的不断涌现及涉及领域的不断拓展，分子诊断POCT及比传统分子检测更复杂的技术如NGS等进入临床，需要新的与之相适应监管模式和标准对实验室进行监管。同时，分子诊断专业其人员要求、质控方法、结果分析及解释等也有其自身特点，需要不断探索，寻求解决办法。

明确检测主体

为保证医疗质量和医疗安全，针对目前个体化医学检测在全国众多医疗机构的不同科室开展的现状，医疗机构应本着集中设置、统一管理、资源共享原则，从质量保证这一基本点出发，合理规划分子诊断实验室，明确检测主体，避免遍地开花，最终昙花一现的局面。

加强人员培训

实验室具有良好专业理论知识及操作技能的技术人员是实施质量管理的基石。通过持续宣讲和培训，使分子诊断实验室技术人员转变长期存在的惯性思维，并从主观上强化质量控制意识，同时注重培训效果，尤其应加强检测项目与相应临床应用相关知识储备，积累临床咨询经验，尽快提高与临床医生根据分子诊断报告进行交流的能力，最大程度体现分子诊断的真正价值。

建立适宜的室内质控措施

分子诊断技术不同于已发展成熟的生化检测，不能简单地将现有的质量控制方法应用于分子诊断检测。首先缺乏商品化的分子诊断室内质控品。目前，国际上常用的核酸扩增质控物大致可分为三类：分别是阳性患者样本、细胞培养物和含有单一目的片段的质粒，各有优缺点，实验室宜根据检测方法、检测项目选择合适的室内质控品进行监控。

同时，由于分子诊断室内质控不参与分析前过程，部分项目使用质粒无法监控核酸提取过程，因此，应考虑分子检测室内质控作用的局限性，可通过验证内部结果的一致性加以分析补充。如在分子病理学中，一些情况在临床上是非常罕见的，如大肠癌中同时出现BRAF和KRAS基因突变，或肺癌中同时出现EGFR和KRAS基因突变，在日常检测中宜考虑这些信息保证结果的一致性。另外，关注每次检测阴性或阳性结果的出现频率以及同一基因型或基因突变出现频率或连续出现频率等，也可作为提示实验室"污染"的质控指标。

规范分子诊断报告模式和内容

伴随医学的不断发展，分子诊断检验结果不仅有简单明了的数据提示，更多的是涵盖病原、病因、诊断、病程演变和预后判断的多方位检验。目前分子诊断分析前、分析中的质量控制有了很大改善，但分析后仍然停留在简单的信息核对和历史结果回顾等方面，检验结果内容薄弱，模式也不统一，导至临床和患者对分子诊断报告的临床价值和认可程度大打折扣。为更好发挥分子检测项目的临床意义，临床基因检测报告应该明确、简洁、准确可靠、并具有充分的解释、可信性和权威性，除基本内容外，还应包含特定信息：如方法学、检验程度的详细信息、质量控制信息、分子遗传检验项目应提供基因参考序列。结果报告术语描述规范、报告解释、备注说明等尽可能完善，具体可参考《临床基因检验诊断报告模式专家共识》。

加快分子诊断标准物质研发步伐

虽然多数能力验证信息表明分子诊断实验室间的结果一致性较好，但也有多份能力验证报告指出分子诊断缺乏重复性与可比性，究其原因主要是当前缺乏可用的国际标准物质。由此可见，标准物质对于检测结果可比性具有关键作用。为了有效保证分子诊断的质量，国际相关机构正加大力度开发所需标准物质/参考物质，我国相关机构也应加快分子诊断标准物质的研发力度，保证检测结果的可比性。

尽快推动实验室自建项目发展

受限于我国现有的临床检验项目注册审批制度，分子诊断项目已远远不能满足临床的需求，与国外差距甚远，肿瘤、遗传病、罕见病等领域尤其突出，如何破解这一难题，允许开展实验室自建项目(laboratory developed tests，LDT)，满足临床需求，需要相关政策的支持。有专家也提出过很好建议，如采用试点单位开展和适当质量监管相结合的办法，并及时总结LDT试点单位开展经验，及时评估LDT项目的临床应用及价值。