临床实验室的血脂检测与管理

血脂异常是指脂蛋白的代谢紊乱，为常见的代谢性疾病。主要包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)和三酰甘油(TG)升高，和/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)降低等。这四个项目也是临床实验室的常规血脂检测项目，给临床提供血脂治疗和管理依据。同时，权威的相关指南的发布，对血脂异常的诊断和危险性分层提出了更具体的要求。医学实验室应根据临床需要，选择合适的检测方法和判断标准，在血脂的检测及慢病管理上发挥重要作用。

一、国际血脂异常指南的变化与主要亮点

2011年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(European Atherosclerosis Society，EAS)首次联合发布的欧洲血脂异常管理指南，汲取了当时多项循证医学研究的成果，为临床实践提供了积极实用的指导。与既往许多血脂异常管理指南相比，该指南取消"血脂合适水平"或"正常范围"的描述，强调根据危险分层指导治疗的策略，从而使临床血脂管理更加具体、合理和规范^[1]。其亮点在于明确多样化血脂干预靶点，确定LDL－C是首要目标，而HDL－C不作为干预靶点^[2]。

2013年美国心脏病学学会(American College of Cardiology，ACC)与美国心脏协会(American Heart Association，AHA)联合颁布了2013版降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD)风险胆固醇治疗指南。该指南聚焦ASCVD防治的血脂管理，在颠覆了部分传统理念的同时带来了全新的胆固醇治疗理念，即"以循证为基石，以降低心血管事件为最终目标"的核心宗旨^[3]。其主要变化是"不再推荐具体的LDL－C治疗目标值"而是推荐在"心脏健康生活方式"的基础上采用"适当强度"的他汀治疗以降低ASCVD发生风险^[4]。新指南的胆固醇管理模式旨在解决"谁"应该得到"何种药物""何种强度"的治疗，而不再纠结于LDL－C究竟应降至多低。这一新模式使胆固醇管理变得更加简单和易于操作，最终实现降低ASCVD事件风险的治疗目标。

2016年新版欧洲指南^[5]继续延续了前版指南的基本原则，以心血管危险分层为基础，坚持了LDL－C是降脂治疗核心靶目标的概念；在ASCVD高风险人群中，强调了LDL－C越低越好的理念；对LDL－C基线水平较低的极高危(1.8～3.5 mmol/L)和高危(2.6～5.2 mmol/L)人群，要求LDL－C降幅>50%；推荐使用SCORE风险评估系统，建议在治疗前检测HDL－C，但不推荐HDL－C或非HDL－C /HDL－C比值作为治疗目标。至此，该指南在血脂异常的管理策略上，使临床更具有操作性，且帮助了患者与医生沟通，提高了患者的依从性。

二、中国人群血脂异常管理现状

2015年初，中国国家卫生与计划生育委员会发布《中国居民营养与慢性病调查报告》显示，2012年中国成人血脂异常患病率达40.40%，较2002年的患病率大幅度增加，其中高TC血症患病率占4.9%，高三酰甘油血症的患病率占13.1%，低HDL－C血症的患病率占33.9%。表现为中国人群血脂异常患病率有普遍升高趋势，由此而导至的心脑血管疾病的发病率也呈逐年上升。为了从根本上预防和早期干预ASCVD的发生，我国2007年发布了《中国成人血脂异常防治指南》，并分别在2013年和2016年，以我国近年来心血管病流行病学研究进展和血脂异常大规模随机临床试验为依据，参考国内外有关研究进展，对该指南进行了更新修订。新指南强调了"定期检查血脂是防治心血管病的重要措施" ，并明确了血脂检查的频率及重点人群；同时，还提出改善生活方式和健康饮食是防止ASCVD发生的基本策略。在血脂检测项目上，新指南提出TC、TG、LDL－C和HDL－C为基本检测项目；其他血脂检测项目如载脂蛋白AI (Apo AI)、载脂蛋白B (Apo B)、LP(a)的临床应用价值也日益受到关注。对ASCVD一级目标人群，提出血脂合适水平和异常切点的具体标准，中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)利用国内长期队列研究的新数据进行针对性分析总结，提出了更适合中国人群的血脂异常防治建议，是我国血脂异常防治工作的权威性的指导性文件^[6]。

三、对于不同心血管危险人群血脂检测项目的建议

根据以上血脂异常管理指南的建议，对于不同人群的血脂异常筛查和管理，从风险评估、治疗前基础数据准备及治疗靶点等三个方面给出血脂检测项目的选择和应用建议。

1．用于风险评估的血脂检测建议：

对于年龄>40岁的无心血管疾病、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症的无症状成年人，应根据我国血脂异常防治指南推荐的方法进行风险评估。主要检测血脂项目应为：TC、LDL－C、HDL－C和TG；在风险评估系统中，应用TC和LDL－C检测结果为主要评估参数，HDL－C作为重要的独立危险因素，被推荐在风险评估中使用；而TG的结果可提供较多的分析信息^[5]；在TG升高的患者中，非HDL－C、apoB可作为风险标记，风险评估时的替代指标^[7,8]；对于危险分层中的临界危险人群，Lp(a)的检测具有一定的指导意义^[9,10,11]。

2．血脂异常治疗前血脂检测建议：

欧洲指南推荐，血脂异常患者在接受治疗前应进行全面的血脂检验，因条件限制不能检测全部脂类项目时，至少应检测TC、TG和LDL－C三个项目，作为治疗前患者基础信息，以帮助临床确定诊断和制定治疗方案^[5]。同样对于TG升高的患者，临床可根据ApoB的检测结果替代非HDL－C的检测。

3．血脂检测作为预防心血管疾病治疗靶点的建议：

2016年欧洲血脂异常管理指南再次肯定了LDL－C是血脂异常主要干预靶点，TC和非HDL－C可作为替代靶点的观点。这就强调了在降脂治疗过程中，定期检测TC、LDL－C和HDL－C是十分必要的^[5]；也有研究认为ApoB也可在治疗中作为次要治疗靶点予以关注，但该观点还有待于更多临床试验验证^[12,13]。

四、临床血脂测定现状

在《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的附件1中同时给出了"临床血脂测定建议" (下称"建议" )。该建议从受试者准备及标本采集与处理、测定方法选择、分析系统选择、质量控制和保证，以及结果报告与解释等方面，规范了检测前、中和后过程；其中对分析系统技术指标，包括检测方法的精密度、正确度和准确度、特异性、校准和检测范围做了明确规定，以促进我国血脂测定的标准化和规范化，从而保障血脂异常防治工作的有效开展。但在临床检测工作中，还存在着一些影响血脂检测标准化的因素，使患者在血脂检测或异常血脂管理中出现困惑。

(一)检测前影响因素

建议中要求"采集标本前受试者禁食约12 h" ，用空腹静脉血作为测定标本。这对于糖尿病及老年患者等这部分难以耐受长时间空腹的人群来说还是存在一定的困难和风险。目前，非空腹血脂检测的做法受到了关注，有研究认为，由于每个人生命中有较长时间都处于非空腹状态，因此非空腹血脂检测比空腹血脂检测结果能更好地预测心脑血管病发生风险。2009年丹麦临床生化学会(Danish Society for Clinical Biochemistry，DSCB)和2014年英国国家临床专家协会(National institute of Clinical Excellence，NICE)都已经开始推荐使用非空腹血液标本进行血脂检测^[14]。2016年欧洲临床化学和检验联盟(European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory，EFCC)和EAS也在共识声明中将非空腹血液标本作为常规血脂检测方式^[15]。同时也认为非空腹状态下，血脂测定结果更稳定；如何一方面提供检测对象方便快捷的采血方法，同时又可向临床医生提供稳定可靠的检测结果，是在血脂管理策略中需要考虑的问题，需要大量的临床流行病学研究和临床应用研究结果进行论证。

目前我国临床检测实验室仍采取空腹血脂检测方式，对于非空腹血液标本，应在检验报告单上注明。

(二)检验中影响因素

1．高TG水平标本血脂检测的相关问题：

由于LDL－C在血脂异常管理中是核心指标，其检测方法和影响因素倍受临床和实验室关注。公式计算法是国际上最普遍的LDL－C的测定方法，无需直接检测，通过TC、TG和HDL－C即可计算出来，简单快捷；但TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl)时不能应用公式法计算LDL－C；建议推荐常规采用均相法测定LDL－C，但由于不同5家。试剂中采用了不同的化学物质使LDL－C均匀分散在液体中，导至了检测的特异性存在差别。

同时，高TG对其他血脂指标检测均存在一定的影响，是实验室检测中考虑的常规影响因素。在血脂异常的管理中，建议对高TG标本检测结果，在分析讨论TC和LDL－C检测结果时，同时联合ApoB指标进行验证。

针对高TG对检测结果的诸多影响和LDL－C检测中的问题，也有学者提出非HDL－C代替LDL－C用于预测心血管疾病风险^[16]，认为其临床检测更加方便、可靠，且因其还包涵了除LDL－C外的其他致动脉粥样硬化颗粒，如富含TG的载脂蛋白(VLDL、ILDL和脂蛋白残粒)和Lp(a)等，能较LDL－C更好地预测ASCVD发生风险^[17]

2．分析性能指标：

目前我国血脂检测结果变异偏大。主要由于我国检测实验室较多，试剂品种和仪器不一致，加上配套系统和非配套系统，以及非配套系统的多样性等问题，使血脂检测中，尤其是TG、HDL－C和LDL－C的室间变异总误差可达30%以上，远远高于建议中规定的15%、13%和12%的目标。因此，实验室在选择检测方法的时候，需要关注项目的质量技术指标，并根据试剂说明书，初步进行验证建立的检测方法的正确度和准确度、精密度、检测范围应符合相关国家标准或行业标准的要求。当验证结果与5家说明书声明的性能指标不一致时，实验室应对以上关键性能指标予以确认，对于不能达标的检测系统，则不能用于临床检测。

(三)检测后影响因素

结果的报告与解释是我国实验室当前薄弱环节，传统的检验报告单内容仅仅包括检测结果和正常参考范围等基本资料，不能明确区分血脂异常人群经危险分层后的血脂水平的个体化要求。临床医生，尤其是心血管专科医生，迫切需要血脂检测报告单可根据血脂检测结果，提供不同患者的血脂各指标的医学决定水平，以帮助临床医生更好地与患者沟通，同时也能更好地普及血脂异常防治常识，提高患者的依从性，从而更好地推进血脂异常防治工作。

总之，血脂检测是血脂异常防治工作中的重要环节，检测实验室应根据国际或国内权威指南的要求，严格把握检测前、中和检测后过程中的影响因素，选择符合临床需要的检测方法和检测系统，积极进行临床沟通和解释，为临床在血脂异常的诊断及防治中提供有效的检测结果。