跟胡夕春教授纵览乳腺癌发展40年暨SABCS最新进展盘点

胡夕春教授：圣安东尼奥乳腺癌会议至今已经举办40年，过去的40年，乳腺癌诊治迅猛发展。

我作为内科医生，更为关注乳腺癌的药物治疗，回顾整个乳腺癌的发展史：

早期认为乳腺癌是局限性疾病，手术越开越大，从乳腺癌根治术到扩大根治术，扩大根治术是在乳癌根治术的同时一并切除乳房内侧部的胸壁，去除内乳淋巴结并将“根治”的范围扩展至锁骨上和纵隔淋巴结，在胸膜外将第2、3、4肋软骨，包括胸廓内动、静脉和胸骨旁淋巴结（即乳房内动、静脉及其周围的脂肪及淋巴组织）切除，此类手术虽进一步降低了乳腺癌的局部复发率，但手术损伤大、并发症多、死亡率高，术后患者的上肢功能基本丧失，生活质量很差。

上世纪70年代，意大利的Gianni Bonadonna和美国的Bernard Fishe分别报道了关于伴有腋窝淋巴结转移的可切除乳腺癌的研究结果。Fisher和Bonadonna等分别比较了乳腺癌术后单药化疗和不化疗、多药化疗与不化疗的疗效，两组结果均显示乳腺癌术后辅助化疗能够明显提高患者的长期生存率。Fisher构建了乳腺癌治疗的现代概念，他认为乳腺癌是一种全身性疾病，局部治疗方式的改变并不能进一步提高乳腺癌治愈率，必须通过化疗和内分泌治疗等全身治疗手段才有望进一步提高治愈率。药物治疗的成功，进一步推动乳腺癌的治疗理念从单纯追求大切口手术，逐步发展到“改良”根治的时代并保留胸大肌，此时患者的生活质量得到一定改善，但乳腺癌治疗上仍然有缺憾。

然而随着放射治疗设备及技术的现代化，以及术后化疗内分泌治疗、靶向治疗的发展，乳腺癌的“缩小”手术并没有就此停留在改良根治术上，出现了各种保留乳房的手术方式。乳腺癌组织切除加上放疗、化疗、内分泌治疗等的综合治疗措施使得乳腺癌保乳手术成为早期乳腺癌手术的重要发展方向。保留乳房、腋窝，使得患者的生活质量得到进一步提高。

乳腺癌药物治疗从上世纪70年代以CMF为主，80年代蒽环类药物的应用，90年代紫杉类药物出现，都极大推动了乳腺癌诊治水平的提高。

时至今日，随着分子生物学研究的不断深入，对乳腺癌这种疾病的认识越来越深入。研究发现，乳腺癌并非单一疾病，而是由不同亚型组成的一组疾病，乳腺癌存在不同的分子亚型，包含着Her2阳性的乳腺癌、三阴性乳腺癌，激素受体阳性的Luminal A型、Luminal B型乳腺癌。根据乳腺癌分子分型指导乳腺癌的治疗，有助于提高乳腺癌的治疗效果。体现了乳腺癌治疗从传统的一种方案适合所有患者发展到实现乳腺癌治疗个体化的飞跃，将乳腺癌的诊治提升至又一新的高度。因此整个乳腺癌治疗的进步，主要归功于两方面的原因：一是乳腺癌的筛查的发展；二是药物治疗的进步。   

胡夕春教授：乳腺癌发展至今，治疗手段不断丰富，如何进一步提高疗效？主要可以从以下几个角度考虑：
1. 在选择治疗方案时，要考虑到患者的状态，是不是有伴随疾病等；

2. 根据分子分型的不同，合理选择治疗方案；

3. 各种药物合理排序。不同的治疗药物到底应该怎么排序？，譬如对于三阳性患者，既可以选择化疗，又可以选择内分泌治疗，还可以选择靶向治疗，到底应该如何合理排序，才能进一步提高乳腺癌的治疗效果。

4. 克服抗肿瘤药物的耐药问题。

胡夕春教授：圣安东尼奥乳腺癌会议是乳腺癌领域专家的一场盛会，会议内容囊括本年度乳腺癌相关的最新进展  包括基础研究、转化研究、临床研究等等，内科医生能够从中吸收到丰富的最新知识，这是整个大会会议自身的价值。老药的研究已经非常透彻，三苯氧胺、AI、化疗药物，蒽环类药物、紫杉类药物，并没有太多新的内容。

本次大会值得关注的一个亮点是CDK4/6抑制剂，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可获得显著的PFS收益，中位PFS延长至20个月。我更为关注的是CDK4/6的耐药问题，CDK46抑制剂为什么会产生耐药呢？本次大会上有一些全新的观点，具体详见视频。    

另一亮点免疫治疗，免疫治疗在其它瘤种的研究非常火热，三阴性乳腺癌和其它肿瘤比较接近，PD-L1表达量高，突变负荷量较大，但在三阴性乳腺癌中免疫治疗的客观有效率尚不足20%，同现有化疗疗效差不多，并未呈现出在其它瘤种中博人眼球的研究结果，未来还将继续开展相关研究，以筛选三阴性乳腺癌患者中适合免疫治疗的优势人群。

胡夕春教授：今年的ASCO会议上公布了PARP抑制剂0laparib在伴有胚系BRCA基因突变的HER2-转移性乳腺癌女性患者中的研究结果，结果显示PARP抑制剂奥拉帕利（olaparib）相较标准治疗可显著改善无进展生存期。这一结果令人颇受鼓舞，为BRCA突变乳腺癌患者治疗提供了一项新选择，相关研究结果足以改变临床实践。国内在PARP抑制剂的研发方面走在世界前列，我们中心有三个PARP抑制剂正在进行I期临床，希望能够加快进度，不要同国外拉开距离。