IVD产品经理系列—POCT在急诊科的应用

急诊科过度拥挤现象概念在上世纪90年代被提出，通常是指急诊科就诊患者人数明显超过科室的正常处理能力范围不足的医疗资源无法满足患者的需要，从而导至医疗质量下滑和随之产生的一系列严重后果：如诊疗效率下降．急诊滞留时间延长并发症、病死率和猝死率也相应增加。

然而这种现象虽然近些年被政府所重视，却依旧无法解决急诊的过于拥挤的现状。为此我国在2009年推行的医疗改革政策资助项目中提出对医疗机构的设备和基础设施的建设都要求改进POCT更适合医疗市场的需要。

2012年在《临床检验杂志》上登载了“现场即时检验（POCT）临床应用标准专家共识（草案）”，共识写到：现场即时检验产品可广泛用于医院、乡镇卫生院、社区诊所、个体健康管理、重大疫情监控、现场执法检测、军事与灾难救援等，应用范围和人群越来越大。为了规范产品的临床应用， 中华医师学会检验医师分会、科技部计划项目组由（广州万孚生物技术股份有限公司牵头） 、临床检验杂志（ 电子版）编辑部联合发起并邀请国内部分专家讨论并撰写了“即时检测临床应用标准专家共识”。

而“胸痛中心”建设中国专家共识里面也将POCT检测项目纳入了“胸痛中心”建设的关键环节，并给出了无创诊断心肌标志物的建议以及诊断方法。

故而《心脏标志物即时检测（POCT）专家共识》针对于“胸痛中心”提出来了的无创心肌标志物，进行了POCT的详细解读与解说，也同步给出了就诊方式的改变。

急诊常见重症为心脑血管急症、肺栓塞、主动脉夹层、脓毒症、糖尿病酮症酸中毒、各种原因所致昏迷休克、各种原因所致急慢性呼吸衰竭等，普通患者中呼吸道感染占最大比例，POCT在以上各个疾病中均有应用。

快速诊断麻疹、衣原体、支原体、淋病和HIV感染。POCT血清检测麻疹的敏感性和特异性分别为90．8％和93．6％ ，唾液检测的敏感性和特异性分别为90％和96．2％。

快速检测D—dimer，INR，APTT和PT等项目。其中D-dimer乳胶凝集试验结合临床风险评估得分对深静脉血栓的诊断有帮助；INR的POCT与实验室检测相似系数0．997；PT和APTT的检测与实验室检测均有很好的相关系数 。

尿样本中迅速检测出可卡因代谢物、大麻和鸦片；只需及少量的血液就可以检测出扑热息痛和水扬酸过量，其敏感性分别为98．5％和88．5％，特异性分别为74．7％和92％ 。

目前广泛应用的心肌损伤标志物包括：CTNI、CTNT、MYO、CK—MB以及BNP，与传统实验室相比，POCT的敏感性和特异性相似，但POCT不仅能够提高诊断率，而且能够缩短患者在急诊的滞留时间 。

艾滋病和梅毒的抗原抗体定性快速检测；用于优生优育的TORCH—IgM快速检测卡；结核病耐药基因筛查。其中艾滋病的快速诊断可应用于急诊科重症非常规感染患者的筛查，以明确患者有无免疫缺陷，对于疾病诊治及预后判断有重要价值，同时也利于医护人员的自我防护。

POCT也可以完成对血糖、糖化血红蛋白、血脂等项目的监测。有效性研究证实糖化血红蛋白POCT与实验室参考测量等值；与实验室相比，POCT检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆同醇和甘油三酯的准确性相关系数分别是0．91、0．88、0．77和0．93。

1. POCT能够缩短TAT，主要是因为没有样本运送时间或样本运送时间极短；另外POCT不仅可以通过高科技缩短分析时间，而且可以立即获得检测结果，同时把结果直接送给管理患者的医生，而通常医生需要在患者病历中找寻中心实验室结果。

2. 缩短患者滞留时间(1enth of stay，LOS)，对于心肌损伤标志物的检测，POCT可以使患者在急诊的LOS缩短约45min。。对于D—dimer的检测提示 ：POCT使患者在急诊平均LOS从8．46h减少到7．14 h。

3. 降低费用，减少负担。Katherine等人用POCT代替标准实验室检测衣原体和淋病，发现可减少患者花费，也有人发现用POCT对有症状患者性健康监测时，每例可减少16英镑，而作为衣原体／淋病检测时，POCT每例可减少6英镑 。

4. 减少检测误差。POCT优越性在于可以潜在减少分析前后的差错。传统实验室包含多重检测前步骤，步骤越多，出差错的可能性越大。POCT由于没有样本的转送和多人的处理，可以消除时间延误，减少时间依赖性样本的改变，如乳酸和血糖。而检测后结果打印后直接交给医生记录在病历中，大大减少检测后误差的发生。

1.携带方便与全血检测。

急诊需要设备体积小、携带方便，其对周围环境的稳态要求不高的POCT仪器，即使在急救车上也能得出满意的结果；无需对样本进行特殊处理，少量全血常可满足要求。

2.缩短“时间窗”疾病的TAT时间。

POCT对“时间窗”疾病诊断尤为重要。以急性冠脉综合征为例，可以在15 rain内获得结果，检测时间可节省20～45 min[ ，使心肌梗死患者赢得最佳的抢救时机，使更多的健康心肌得以保全，保证患者恢复后的生活质量，而对于非心肌梗死患者也能避免无端的医疗资源浪费。

急危重症患者抢救时的争分夺秒与临床检验动辄几十分钟的延迟之间存在极大的不相容。延迟获得的临床信息会影响急诊医师对急危重患者紧急病情的评估准确性，尤其可能使“时间窗”疾病患者错过最佳的诊治时机。同时，尽可能缩短急诊患者在就诊期间化验检查等候时间，最大程度降低急诊科拥挤度，是急诊流程管理最重要的努力方向之一。

针对心脏标志物的特殊性，心脏标志物 POCT 应遵循以下建议

1、关于心脏标志物的检测周转时间（turn-around time，TAT）

开展心脏标志物检测应该提供每天24 h 检测心脏标志物（cTnI 或BNP 等）的服务。由于心脏标志物的检测周转时间（turn-around time，TAT）对于临床早期诊断和早期治疗有时具有重要意义，因此应该充分认识缩短TAT 的重要性。强烈建议，开展心脏生物标志物POCT 检测时，检测的TAT 应达到＜30 min。

2、临床应用中适用于即时检测（POCT）的心脏标志物

适用于临床的心脏标志物应具有较好的诊断、危险分层和预后估计的价值；快速诊断的结果对临床诊治患者有较好的指导价值；分析检测方法应特异、敏感、快速、便捷，费用合理。心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症，抢救患者生命；有助于避免其他更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用。心脏标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化，使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御-修复机制之间的动态变化过程，标志物只是部分反映了这一变化。心脏标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断（分析判断及其它辅助检查）。

3、心肌标志物检测的应用能够及时准确地反映心肌受损已经毋庸置疑，如何缩短检测时间，并充分应用好心肌损伤标志物才是关键。对疑为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或其他原因引起的心肌损伤患者进行心肌损伤标志物的检测时，即时检测（POCT）应作为首选。

在目前所有的心肌标志物中，cTn 检测的敏感性和特异性是最高的，CK-MB、CK 和Myo 等标志物特异性相对较差，但Myo 具有高的阴性预测值，而CK-MB 作为传统的心肌标志物还有它的应用价值，特别是ACS 的预后和介入治疗等方面又有新的应用。因此，专家建议同时快速检测cTn 和CK-MB 来确诊ACS。

值得注意的是，肌红蛋白的心脏特异性不高。肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病均可能引起肌红蛋白异常增高。尽管肌红蛋白诊断特异性不高，但由于灵敏度高，检测阴性结果对于早期除外ACS 诊断具有重要的价值。而心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）（包括cTn I 和cTn T）是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS 的危险分层中也有重要的临床意义。

在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT 不能透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含极低量的cTnI 和cTnT，当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT 弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（3-12小时），持续时间长（4-10 天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，是目前诊断AMI 最好的确定标志物。1994-1995 年cTnT、cTnI 分别被美国FDA 批准用于临床AMI 诊断。cTnT 和cTnI 均作为心肌损伤时释放的结构蛋白，在临床应用时各具特点。cTnT 在心脏有四种亚型，且随不同发育阶段，其亚型数量也存在变化，各亚型间也有差异，从而导至cTnT 测定的特异性低于cTnI，而且在肾衰竭、横纹肌溶解病、肺

炎、败血症等，血中cTnT 也可增高，在检测时会出现假阳性结果。与此相反，cTnI 因在心肌中无其它亚型存在，是一种理想的心肌细胞特异性标志物，特异性好于cTnT，另外，cTnI 的分子量也小于cTnT，故cTnI 在AMI 发病时比cTnT 更早释放入血，从上述两个方面看，cTnI 更优于cTnT。

4、POCT 检测结果危险分层及治疗监测在对疑似ACS 患者进行早期危险分层和决定治疗对策时，原则上应综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上进行。但是，心脏标志物，包括cTn、BNP、CRP 都是非常理想的危险分层标志物，对于临床的治疗指导和监测都起着非常重要的作用。如果有心脏标志物即时检测（POCT）的结果，将大大有益于减少猝死和其他心脏事件的发生，降低治疗的危险的危险，及时地挽救患者生命。

5、检测B-type natriuretic peptide（BNP，B 型钠尿肽，B 型利钠肽）或氨基端B 型利钠肽原（N-terminal pronatriuretic peptide,NT-proBNP） 的应用建议：临床研究和应用表明，BNP 和NT-proBNP 在心血管疾病的诊断、危险分层、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值。尤其是对呼吸困难的患者，检测BNP 或NT-proBNP 有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断，BNP 或NT-proBNP 不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。

3.产品的分类

产品复杂程度分类目前国际上没有专门对产品进行分类。根据美国临床实验室修正法案（ 规定和对公众健康的潜在危害程度，美国食品与药物管理局（ 将己批准的体外诊断产品分为豁免检测、中度复杂检测和高度复杂检测等三类。豁免检测是指实验室简单检测和明确规定的家庭检测。豁免检测方法简单、精确，检测错误可能性可以忽略不计，而且就算结果错误也不会给患者带来明显损害。列出的豁免检测有下列九项：

①    用试纸条或片状试剂进行尿生化分析非自动化） ， 包括胆红素、葡萄糖、血红蛋白、酮体、白细胞、亚硝酸盐、PH、蛋白质、尿胆元、比重。

②便潜血检测

③ 排卵检验一肉眼比色检验人黄体生成激素。

④尿妊娠检验一肉眼比色检验。

⑤血沉（ 非自动化） 。

⑥ 血红蛋白测定（ 硫酸铜方法， 非自动化） 。

⑦ 批准的家用葡萄糖仪测血糖。

⑧ 微量离心法测血球压积。

⑨ 单项分析仪测血红蛋白。

产品的临床应用分类根据的特性，首选推荐在心内科、急诊科、麻醉科以及重症监护病房（ 开展以下检测：心肌梗死和心力衰竭相关的检测，如型纳尿肽、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB以及MYO、CK-MB、TNI的联合检测。

炎症鉴别检测， 如降钙素原（PCT） 、C反应蛋白（CRP） 。

血气分析， 包括血Q2、CO2、PH、电解质、代谢物（ 血糖和乳酸等） 等。

根据“心脏生物标志物专家共识”， 检测心脏标志物的POCT产品，检测周期必须分钟＜30分钟；疑为急性冠状动脉综合症或其它原因引起的心肌损伤进行心脏标志物检测时应作为首选； cTN（尤其是cTNI）检测的敏感性和特异性最高，MYO阴性预测值最好；怀疑ACS时， 应同时检测cTN和CK-MB，cTN，BNP和CRP可用于ACS的危险分层；BNP 与实验室结果吻合性很高； BNP与呼吸困难、肺栓塞等有关。

其次推荐POCT用于凝血功能检测、传染病筛查等。前者包括凝血时间（PT）、凝血时间国际化比值（PT-INR）、部分凝血活酶时间（APTT）和D-二聚体。后者包括乙杆五项、HCV、HIV、梅毒检测。

此外， 建议考虑使用尿液分析、妊娠检测、便潜血检测等的产品。

参考文献：

《心脏标志物即时检测（POCT）专家共识》

《现场即时检验（POCT）临床应用标准专家共识（草案）》

《床旁快速检测与急诊医学》

《床旁快速检测能否成为缓解我国急诊过度拥挤现象的一把利剑》

《床旁快速检测危急值在急诊科的应用分析》

《床旁快速检测：急诊临床与检验的无缝连接》