 第一章 我的朋友怀孕了
01约一半以上的流产是因为胚胎染色体异常 年后，被我从急诊厕所直接推进手术室、开刀救命的宫外孕女孩小妍的妈妈打来电话，说了一大堆感激的话之后，希望能请我在王府饭店吃顿饭，顺便把我借给小妍的1300块钱还了。 我本能的反应是拒绝，因为我妈打小教育我，拿人家手短，吃人家嘴短。她常说，处于剧烈震荡的利害关系之中的人，难免互相算计，在一起吃喝不香。一进协和，教授就一直教育我们，医生就是医生，病人就是病人，别把关系搞得不清不楚不明不白。但是，我心里始终不认为我和小妍一家仅仅是医生和病人之间那么简单，又想到与协和一条煤渣胡同相隔、富丽堂皇的王府饭店，自己只在路过的时候去大堂洗手间尿过尿，享受过免费卫生纸，就简单推辞后，爽快地答应了。 其实，最重要的原因是，吃完饭，就能拿到小妍她妈还我的1300块钱，解我“月光女神”的燃眉之急。 好姐妹有福同享，我打算让琳琳跟我一块儿去见识一下外面花花世界的精彩，而且借给小妍的钱里头，还有她出的 500块。这500块不光救了小妍，更重要的是救了我。要是初出茅庐的小小住院医师一出手，就有病人倒地毙命，当场死在自己手上，职业生涯差不多也该就此嗝屁了。 下午四点半，我看完门诊直接回病房，先去人流室看琳琳有没有收工。 “哥们儿，还有几个人流没做呢？”我趴在人流室外大门的门缝处轻声地问。 “没了，下午的都做完了，不过刚才急诊打电话，说有一个胚胎停育难免流产的病人需要马上刮宫，我正等着病人上来呢。” “那你先忙，别忘了晚上吃饭的事儿，下班我们回宿舍换了衣服，一起去啊。” “嗯，知道了。” 我看了一圈自己的病人，又干了些杂活，听见有人用轮椅推着病人急匆匆进人流室的声音，于是放下手里的病例，赶过去帮忙。 这是一个32岁的女性，人流过两次，剖宫产生过一个女儿，平素月经规律，28天一次，停经5周的时候，尿妊娠试验阳性，目前已经停经8周，下午无诱因突发腹痛，伴有阴道出血，被同事送来协和急诊。 三天前，她在单位附近的医院已经做过B超。我翻看她的B超报告，发现只描述在子宫里看到一个形态不规则的胎囊，没有胎芽和胎心。按照早期胚胎的正常发育曲线，女性停经5周， B超应该能看到胎囊，停经7周， B超应该能看到胎芽和胎心搏动。停经8周的子宫，至少应该有1厘米以上的胎芽，而且胎芽上应该有原始的心管搏动。所以，这个病例基本可以诊断胚胎停育。女性的身体是很聪明的，一旦胚胎停止发育、失去活性，身体多会在第一时间进行识别，然后发动子宫收缩，将发育不良的胚胎排出子宫，让身体重新再来。 并不是每一次精卵结合的开始，都能以怀胎十月和足月分娩善终。人类的自然流产率占全部妊娠的10%~15%，其中80%以上是发生在3个月之内的早期流产。 很多早期流产的妈妈会像失去了真正的孩子一样伤心，继而反思甚至责备自己做错了什么，例如连续加班、晚上唱了卡拉OK、办公室装修、饭桌上被动吸烟、喝了两口红酒，等等，这时她们常悔恨不已，甚至陷入深深的抑郁。实际上，以上这些风吹草动都不是导致流产的致命性因素，胚胎染色体异常才是大部分流产的主要原因。针对早期流产物的检查发现，大约一半以上的胚胎都有严重的染色体异常。 此外，母亲患有严重的全身性疾病时，例如心力衰竭、严重的贫血、高血压、慢性肾炎或者严重的营养不良，聪明的身体也会主动采取丢卒保车策略，首先屏蔽掉的就是生育能力。即使意外或者勉强怀孕，随着妊娠的进展，到身体无法耐受之时，发生自然流产的风险也是极高。其他导致流产的因素还包括母亲的内分泌异常，例如黄体功能不足、甲状腺功能低下、严重的未得到满意控制的糖尿病等。 胚胎是综合了父亲和母亲双方遗传物质的一个新生命个体，对于子宫来说是一个外来物，它需要母亲的身体化为一个容纳和接受的温暖怀抱，才能彻底扎下根来。一旦母亲的身体出现免疫功能异常，例如母儿血型不合、抗磷脂抗体综合征等情况，都可能使胚胎受到排斥而发生流产。 应该说大多数胚胎停育只是女性孕育胎儿过程中的一次偶发事件，一次流产后，大多数女性还是能够最终获得自己的孩子的。即使通过检查证明胚胎的染色体有问题，也不见得父亲或者母亲任何一方的染色体有问题。多数情况下，父亲的精子和母亲的卵子都是正常的，只是在减数分裂、染色体重新配对结合成一个新生命的过程中，出现了致命差错，导致胚胎染色体的数目或者结构异常。此外，早孕期间严重的感染、药物等不良作用也可能引起子代染色体异常。 这些胚胎通常在前3个月发生自然流产，即使少数妊娠至足月，出生后也可能为畸形儿，或者有严重的代谢或功能缺陷。 自然流产只有连续反复发生超过3次或者以上，才有必要进行全面彻底的检查。在没有明显线索的情况下，只能逐一筛查排除，甚至需要全身上下地毯式搜索，犹如大海捞针。即便如此，仍有一部分流产是找不到原因的，更无从治疗。 这个病人已经发生严重腹痛和大量阴道出血，流产在所难免，这是妇产科急诊的常见病。通常，大多数女性靠自身机能也是能够完成整个流产过程的，但是往往耗时良久、出血过多、疼痛严重，身体极度痛苦，精神极度紧张。妇产科医生不会听之任之，一个几分钟就能完成的刮宫手术可以尽快帮助病人清理宫腔，终止出血和疼痛，将苦难的过程尽量缩短。 当时的协和急诊，是北京城里为数不多的可以进行妇产科腹部B超检查的医疗单位，但是还没有经阴道B超，病人做检查之前必须先憋尿，就算使劲喝水，肾功能相当良好，至少也要 30分钟到1个小时才能完成满意的膀胱充盈。急诊医生看到外院B超的诊断明确，病人又捂着肚子痛得直不起身来，于是赶紧转送到病房急诊刮宫。 02剖宫产后再怀孕，小心疤痕妊娠 去王府饭店这样的五星级酒店吃饭，我还是第一次，下班后怎么也要洗个澡，换身漂亮衣服，好好捯饬一下。为了争取更多时间，我赶紧帮琳琳写病历。 琳琳让病人小便后上床检查。病人确实很痛，一直弯着腰，上完厕所好不容易才在护士的搀扶下上了检查床。 琳琳没有直奔我们妇产科的主题进行阴道检查，而是先测量了血压心率，除了心率超快，血压还算正常。这个可以理解，疼痛本身就会引起心动过速，我俩都没太在意。 接着，琳琳检查病人的肚子，没想到琳琳的手刚放到病人肚子上，病人就嗷的大叫一声，吓得琳琳把手抬起老高，对病人说：“您真的那么疼吗？”“哎呀，疼死了，尤其是这里，要命的疼，您别再碰了，求您了，快给我打麻药，让我昏过去好了。”病人满头大汗，一边指着小肚子，一边不耐烦地回答。 “一直在疼，还是一阵一阵的疼？”琳琳接着问。 “一直疼，一直疼，根本不歇着，快要疼死我了，大夫。” 按理说，流产之前肚子疼，是因为要把肚子里的孩子挤出去而产生的子宫收缩，这是非常正常的现象。这种子宫收缩在最开始的时候，通常是间歇性的，也就是说，肚子只是一阵一阵的痛，到了最后阶段，子宫会发生强制性的无间歇收缩，此时腹痛持续加剧，直至彻底排出子宫内的组织物。不管怎么说，病人出现持续性的激烈腹痛，伴有腹痛压痛是要引起重视的，情况可能不是流产这么简单。 琳琳没有退缩，而是对病人说：“您的疼痛非同一般，我要检查清楚，抱歉，还会有些痛，您要尽量配合我。” 琳琳又下压了她的小腹，每按一下都是一声尖叫，疼痛部位主要集中在耻骨联合上方的一块地方，琳琳按压腹部后，突然有意识地将手抬高，病人差点跟着跳起来。天啊，除了腹部局限性压痛，还有反跳痛，肚子里真的有情况。 “帮我记录一下：腹肌紧张，耻骨联合上方局限性压痛、反跳痛，没有移动性浊音，腹部听诊肠鸣音明显减弱。你再翻翻她病例，看有没有我们医院自己的B超检查。”琳琳对我说。 “没有，只有一个外院B超，需要紧急呼叫超声科医生会诊。” 我放下手中的笔，电话呼叫会诊医生。对方回了电话，答应立刻来做B超，因为她正在老楼开会，希望我们能到超声科亲自推机器，这样人机可以尽快在病房会合，节约时间。我看了一圈，病房里唯一的外勤人员带病人外出做检查了，三个实习医生下午上大课，不在病房，为了争取时间，我只能自己去推机器了。 我把机器推到7楼病房时，护士已经给病人抽了血，建立了一条静脉通道。琳琳已经做完妇科检查，火急火燎地跟我说：“你可回来了，整个子宫都有压痛，腹肌紧张极了，真怕是宫外孕破裂内出血啊，好在只是症状重，血压还算平稳。就等超声波了，没有这个，咱们妇产科大夫简直就是半个瞎子。” 进修医生老窦也进来了，他看了病人，也觉得有急腹症，不是流产这么简单，一定要重新做 B超，决不能贸然刮宫。 B超医生随后赶来，这台沉重的机器确实高级，有阴道探头，可以直接做经阴道B超，不用病人憋尿，看得又清楚，太好了，不枉我不到一百斤的小身板力工一般把这大家伙一口气推到7楼。 探头缓缓插入病人阴道的一刻，盆腔里的情况大致明了：首先，确实有一个胎囊，但是胎囊并不是乖乖待在子宫腔里，而是侵入了子宫前壁下段的肌层，子宫前部和膀胱之间，有个大馒头形状的不均质团块，像是局部出血后形成的一个大肿块。肚子里有游离液体，一半的子宫已经浸没在这些液体之中。 “她以前做过剖宫产吗？”B超医生问。 “做过，6年前剖宫产一个女儿。”琳琳回答。 “大事不好！胎囊应该是正好种植在上一次剖宫产的疤痕部位上了。而且，孕囊就要穿透这个薄弱部位，钻到子宫外头去了。现在盆腔里的液体高度怀疑是内出血，我没看到两侧输卵管附近有包块，不像一般的宫外孕破裂出血。如果做过剖宫产，需要高度怀疑疤痕妊娠，先兆子宫破裂。”B超医生很肯定地说。 1998年的时候，这种剖宫产后再次怀孕导致的罕见并发症，我只是偶尔听说，完全没有感性认识，更别提诊断和治疗了。琳琳和我一起出道，同样是一头雾水，我俩一起将目光投向临床经验丰富的进修医生老窦身上。 “疤痕妊娠？真是天堂有路你不走，地狱无门你闯进来！子宫腔里那么宽敞，种在哪里不好，怎么偏偏选择上次剖宫产疤痕这个部位呢？受精卵可不是省油的灯，不光要种植在子宫里，还要挖地三尺向深处侵袭，它要伸出无数触角将自己牢牢扎根和挂靠在子宫上，才能汲取足够的营养生存下去。所以说，孩子都是前世造的孽，今世的要账鬼儿。他妈这块薄弱贫瘠的土壤，眼瞅着就要被这倒霉孩子钻透了，我们得赶紧开腹探查，否则要出人命。”老窦给我和琳琳讲解着。 “刮宫简单，肚子可不是随便开的。我们还是先做后穹窿穿刺，如果能够抽出不凝血，就可以诊断内出血，才有开腹探查的手术指征啊。”琳琳说。 “对了，我们还得赶紧报告病房的主管大夫，钱老姐下午去计生委开会了，车娜下午看门诊，我走的时候她还有十好几个病人呢。不如我们先穿刺再汇报，别弄出假情报，那可丢人了。超声波只能看到液体，看不到是红的血，还是白的水，无法明确性状，万一是腹水什么的呢。”这时，我们俨然三个臭皮匠，我当然要尽一己之力，让我们团伙的总体智商尽量接近诸葛亮水平。 后穹窿穿刺是妇产科常用的一种检查方式。子宫和直肠之间的陷凹是人体直立时腹腔的最低部位，肚子里一旦有积血、积液或者积脓都会积存在这个地方。阴道后穹窿顶端与这个陷凹紧贴，只有薄薄的一层阴道壁组织，在此处进行穿刺术和抽吸，就能明确积存液体的性状，是血是水还是别的什么，一目了然。 说干就干，琳琳用宫颈钳牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿，局部消毒后，将长长的针头果断刺穿阴道后壁和宫颈交界部位的顶端，深入腹腔。随着注射器的活塞向后缓缓拔动，我们三个同时看到暗红色的不凝固血液。 不能拍手庆祝，因为此时下结论还为时过早，穿刺是盲目的，谁也看不见针头到底扎到了哪里，万一刺入的是盆腔大血管，照样会抽出血液。鉴别的办法是，大血管里的血液会自动凝固，而内出血进入腹腔的血液，因为腹膜的去纤维化作用，不会自动凝固。 琳琳将穿刺出来的5毫升血液缓缓注入玻璃瓶，静止5分钟后，拿起来摇晃，仍然是暗红色不凝固血液。“这可是我第一次独立进行后穹窿穿刺，血液不凝固，说明我没有误穿血管，腹腔内出血诊断无误。”琳琳在我耳边小声地肯定自己的判断，眼中闪着兴奋的光，又是穿刺成功后的小成就、小激动，又怕病人听到自己是个初出茅庐的新手有所忌讳。 车娜在电话里听了琳琳的汇报，让我们紧急联系手术室，准备开腹探查，只要有可能，尽量保留子宫进行保守治疗，但是必须向病人和家属交代最严重、最恶劣的后果，那就是手术可能切除子宫。还有，术前要抽血进行人绒毛膜促性腺激素的测定，这是保守治疗术后最好的疗效观察指标。她还有几个门诊病人，看完后尽快赶到，如果晚了，就让老窦带领我们先开腹。 通过短暂但是紧抓重点的交谈，我了解到，这是一对关系和睦、都在尽力为对方着想的二婚夫妻。病人6年前剖宫产的女儿，是和前夫生的，后嫁的男人是初婚，还没有自己的孩子。 听完我们对病情的分析和讲述，男人首先表态，一切以救老婆的命为主，实在不行就切除子宫，现在的女儿虽然不是亲生，但是共同生活了几年，非常有感情，自己不在乎是不是一定要有亲生骨肉。女的则比较坚决，反复拜托我们，只要有一线生机，一定尽量保留子宫，原因不言而喻，她还年轻，想和现在的男人再生一个孩子。 我说：“我们会做最充分的准备，尽最大的努力，但是医患双方都要做最坏的打算，您一定要有充分的心理准备。” 病人哭了，她一边握着丈夫的手，一边握着医生的手，说不出一句话。她的爱人真是不错，话虽不多，但是非常镇静，他一边安慰自己的妻子，说：“不怕，咱们一家人现在就很好，我们永远在一起。”一边鼓励身边愣头青一样的小医生：“手术的事儿就都交给大夫，全权拜托了，我们家上两辈的老人都是在协和走的，我们信任协和。” 完成一堆的医疗文件后，我和琳琳急匆匆赶往手术室，路上琳琳还一个劲地唠叨：“太后怕了，幸亏我没有贸然刮宫，本来子宫就哗啦啦大厦将倾，马上快被撑破了，你说咱们的探针、吸管或者刮匙，这些铁家伙戳进去，哪一个不是雪上加霜啊？” “是啊，哪一个都会将先兆子宫破裂变成真正的子宫破裂，你丫又捡一条命，晚上一定要喝两杯替你压压惊。” 03无论面临什么险境，都别轻易放弃子宫 刷手消毒之前，我们再次接到车娜的电话，说门诊还有两个病人比较复杂，需要花些时间，让老窦带我们先开腹。 肚子一打开，和我们超声波下看到和想象到的景象完全一样，胎囊突出子宫表面，子宫下段疤痕部位有一块大血肿形成，局部细小的血管正在缓缓向外渗血。 下一步怎么办是手术的关键，将胎囊等妊娠物彻底清理掉、修剪子宫的破口、将子宫整形缝合，还是将这个破烂子宫直接切除？我和琳琳两个菜鸟完全没有想法，老窦是当地医院的中年骨干，专门来协和镀金的主任苗子，应该有自己的判断，但是以他沉稳的性格，我猜他不会贸然出手。 果然猜中，老窦没有轻举妄动，他要了一块大纱布，轻轻压迫渗血部位，防止病人进一步出血，同时示意我们，耐心等待车娜的到来。 手术台上的等待是漫长的，虽然只有短短的几分钟，但因为无所事事，两条腿不能乱走，两只手不能乱摸，感觉就像整整过了一个世纪。 这时，刷手间的门开了，车娜举着刷好的双手进入手术室，接过器械护士递过来的擦手巾擦干双手，麻利地穿上无菌手术衣，戴好手套，上了手术台。 “确实是疤痕妊娠，子宫马上就要撑破了，我们试试病灶切除术，尽量保留子宫吧。”车娜轻轻拿开老窦压在子宫上的纱布，全面探查了盆腔情况后说。 我们自然没有异议，老窦说：“两年前，我收治过一个比这个还严重的疤痕妊娠病例，胎囊和绒毛不仅穿透子宫，还进一步侵入了膀胱，病人除了剧烈腹痛，全程肉眼血尿，结果子宫没保住，还请泌尿外科医生上台，协助切除了部分膀胱。这个病人的情况还可以，我完全同意你的意见，咱们试试保留子宫吧，毕竟她还年轻，二婚后和现在的男人还没有孩子。刚才谈话签字的时候，我觉得这两口子是正经人家的讲究人，不要有太大压力。” “是啊，是啊，好久没见到脑子这么清楚、临危不乱而且深明大义的男人了，他应该有个自己的孩子。”琳琳在一旁说到。 车娜没理琳琳，我想她下台后肯定会批评琳琳意气用事，教育她医生的医疗决断应该客观公正，不应该掺杂太多个人感情之类的。 于是我勇敢提出自己的异议：“将来再生的话，胎囊还可能种在这个新的疤痕部位，同样的悲剧还可能重演，还不如连子宫全端了清静呢。我们女人干吗非要拼了自己的命，给男人生孩子？保留子宫有可能后患无穷呢。” 车娜也没理我。我只好咂巴两下小嘴，继续拉钩和拭目以待。 车娜简单地清理了一下子宫前方的血肿，手持电刀，按照病灶浸润的范围，像挖苹果上的虫子洞一样，将陈旧破裂的子宫疤痕连带发育不良的胎囊以及下方糟烂的绒毛组织，一并进行切除。 怀孕的子宫本来就血脉喷张，绝对不好惹，敢在它身上动刀，它可是要给你颜色看看的。切下去的智能电刀虽然附带强大的凝血功能，但是所过之处，子宫的创面咧着嘴、跳着脚滋滋地往外飙血，都放直线了。 敢情车娜是主刀，下刀的力度和方向都精准地掌握在她自己手里，切完了她知道往哪边躲，我和琳琳这种站在旁边拉钩、探脑袋傻看热闹的，都被迸了一口罩的血。 糟了，切除容易，止血麻烦，这么大的创面，出血这么活跃，这可怎么办？我在心中暗怕。 还是车娜艺高人胆大，敢捅马蜂窝的人，手里一定有金钟罩。她让我们用一大块干纱布狠命压住伤口，自己向护士要了一根小拇指粗的无菌止血带，在宫颈两侧的无血管区打洞，将止血带紧紧勒在子宫和宫颈的交界部位，这相当于把两侧子宫动脉的上行支给扎住了。真绝，就跟拧上水龙头一样，血“唰”的一下子就没了。之后，她用大针一号线飞速进行缝合，老窦配合也是天衣无缝。 我都看傻眼了，怪不得平时做手术车娜老让我们加快速度，别磨磨蹭蹭的，关键时刻真得医生眼疾手快啊，决断越快，动作越快，病人出血越少，损失就越小。 血豆腐一样的病灶挖除了，子宫保住了，我们都松了一口气。车娜转过头问我：“牡丹带领妇女儿童渡河之前，知道嘎达梅林跟她老婆说了什么吗？” “这个，呃，不知道，我只知道嘎达梅林这个人好像和草原有关，其他细节一概不知。琳琳，你知道吗？嘎达梅林咋说的？”我把问题推给了琳琳。 “我哪儿知道啊，现在每隔5年就是一代人，我们70后和60后有代沟，这得问老窦。”琳琳又把问题推给了老窦。 “哎呦，还有你俩小人精不知道的事儿？ ”老窦一边缝合腹膜，一边趁机修理我俩。 “快说吧，别卖关子了，叫你大哥好了。”琳琳白了他一眼。 “嘎达梅林说，只要有草原和女人，就有希望。”说完，老窦大笑着脱了手术衣，摘了手套下台了。他不是偷懒，他这是将难得的腹壁缝合机会留给我和琳琳，我们都在心里暗自感谢他。 “留着子宫就有生育的希望，切了子宫，就彻底断了生孩子的念想。虽然下次还有疤痕妊娠的风险，但不是必然的，人家夫妻有自主选择是否冒险一试的权利。切子宫没什么高深的，过两年你们就都学会了，但是子宫只能切除，没法再接上，子宫要是没了，多坚强的女人都难免自卑，多开明的男人都难免怨恨。而且世事难料啊，现在好好的夫妻，谁知道几年后什么样子？一个子宫可能决定着一个女人的命运，一个家庭的悲欢离合，你们这些还没结婚、没生过孩子的黄毛丫头懂个屁。” 我和琳琳被车娜训得不敢吱声，悄悄地站到了主刀和助手的位置上，车娜站到一边监督我俩，顺便帮忙拉钩剪线。我和琳琳配合，一板一眼地缝着肚皮，完成最后一针后，我忍不住兴奋地说：“没被白白迸一脸血，今天又开眼界又练手，晚上还能喝酒，真是太有意义了。” “确实是难得一见的好病例，就是代价太惨重。肚子一开一关，子宫保住了，无菌衣一穿一脱，手术结束了。可是送完病人写完记录两个小时也活生生地过去了，耽误我自己的大事儿了。”琳琳好像有心事。 “你有什么大事儿呀，有白马王子介绍给你相亲吗？” “算了，不说了。”琳琳嘟囔了一句，脱了手术衣，到隔壁刷手间洗脸。 * * * 王府饭店只能说不难吃，我是东北人，口重，就是觉得饭菜都没什么滋味。不过环境确实挺好，服务也好，据说端端盘子上上菜铺铺餐巾这么点破事儿，还要收 10%的服务费，我都恨不得来这儿打工了。 后来，随着对人生和生活的不断体验，也就是吃喝了一定数量的五星级饭店后，我总结，五星级饭店做不出什么真正好吃的东西来，无非是没滋没味儿，又挑不出什么大毛病来，谁都能吃但是谁也不觉得好吃，不如只卖一两种拿手好菜的路边小吃店有人情的味儿，更不如妈妈亲手做的菜有亲情的味儿。 回来的路上，我打着饱嗝，借着两杯啤酒壮起的小胆，优哉游哉地背着小手，一边回味美食和星级服务，一边哼哼着小曲，沉浸在满满的小幸福小成就之中，全然没有发现，下了手术之后琳琳一直就没怎么说话。 |
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