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[讨论] 全身炎症反应综合征

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发表于 2019-10-8 09:54:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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当机体受到严重打击后出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等症状和体征时,临床多诊断为脓毒血症或败血症。20世纪80年代以来,由于临床诊断技术的进步,发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多,而细菌感染并非必要条件[1J。基于上述原因,1991年美国胸科医师学会和急救医学会(ACCP,SCCM)在芝加哥召开的联合会议上提出了全身炎症反应综合征(systemicinn锄matory responsesvndrome,SIRS)的概念,并于第2年在Cri“cal CareMed上发表闭。这个概念的提出得到了广泛关注和普遍认同,由此也推动了学科的发展。随着人们对炎症认识的扩展,近年来对一些疾病的认识发生了根本的变化,认识到创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等的基本病理属于炎症。随着研究方法的增加,技术手段的进步.人们加深了对炎症的认识,从而对相关疾病的本质、病理生理变化会有更多的了解,进而对疾病的发生、发展.发病机制的阐明具有理论意义,为疾病的防治开拓新的思路。
1 SlRS概述
SIRS是感染与非感染因素刺激宿主免疫系统释放体液和细胞介质。发生炎症反应过度的结果口1。在机体遭遇到伤害刺激(如感染、创伤、休克、烧伤等)时,宿主防御反应不断扩大,超出机体的代偿能力,导至组织广泛损伤的病理生理学过程。
引起SIRS的原因包括感染和非感染两个方面。感染性包括细菌、病毒、真菌等引起的全身感染,临床多见胆道感染、腹腔感染、创伤感染等;非感染包括创伤、休克、胰腺炎、出血性休克、缺血再灌注损伤、免疫性器官损伤等。
目前认为SIRS是机体受到严重打击后出现的并发症。可以痊愈,也常发展成多器官衰竭。其发生发展是由损伤一机体应激反应一SIRS叫垤ODSf多器官功能障碍综合征)_+MOF(多器官功能衰竭),我们可以看出SISR是整个病理生理过程的一个中间环节,是可以逆转的,这也是探讨SIRS的关键所在。
根据1991年制定的SIRS诊断标准闭,凡具备以下4项中的2项以上即可诊断:体温>38或<36;心率>90/min;呼吸>20/min或PaCO《32mmHg;白细胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟杆状核细胞>10%。目前的诊断标准在临床应用中与有些疾病有相似的表现,因此临床医生认为比较一般化。而在SIRS的整个过程中血浆中的炎症介质或/和中性粒细胞的某些变化可能是SIRS的较为特异性的诊断指标.动态观察炎症介质增多和细胞活化的发生发展过程.寻找更多的临床指标是重要的发展方向。随着对炎症介质研究的深入.检测细胞活化及炎症介质的技术和手段的完善和发展,将会有更具I临床诊断意义的突破。
2病理性变化
病理变化主要包括细胞活化、炎症介质增多、白细胞和内皮细胞黏附增强、播散性炎症细胞活化。通常情况下。炎症细胞活化只出现在损伤局部,而SIRS时出现远端播散.因此称为播散性炎细胞活化,这些活化在整个过程中起很重要的作用。炎症细胞包括白细胞、单核巨噬细胞、血小板及内皮细胞等,这些炎症细胞一旦受到刺激其形态结构就会发生变化,如血小板变圆,中性粒细胞(PMN)绒毛增多、伸出伪足、脱颗粒现象,粒细胞和内皮细胞黏附分子的表达等f7】。中性粒细胞的活化在整个病理生理过程中起重要作用,大量的炎症细胞活化后释放炎症介质,主要的促炎介质包括:
(1)细胞因子:是指一组具有重要生物学功能的调节蛋白,包括:肿瘤坏死因子(TNF)如TNF0【、自介素(IL)(主要是IL一1、IL-4、IL一8)、克隆激活因子(CSn、转化生长因子(r11Gn、干扰素等。以IL一1和TNF为例,两者均可以使中性粒细胞浸润吞噬功能增强,增加氧自由基产生、溶酶体酶释放,增强粒细胞的黏附作用,刺激骨髓产生粒细胞。还可以作用于内皮细胞,增强中性粒细胞与内皮细胞的黏附作用、增强血管的通透性、促进CSFF和PAF的分泌。由此可见,细胞因子在炎症反应中起重要作用。细胞因子之间的相互作用导至细胞因子的数和量不断增加。形成细胞因子瀑布(cv—tokinecascade)。使炎症反应不断扩大,当超过机体的代偿能力时,出现过度的炎症反应,引起广泛的组织细胞损伤,产生SlRS【3一。
(2)花生四烯酸的代谢产物:花生四烯酸经环加氧酶作用下产生前列腺素类(PGs)和血栓素类(’rxs),其中重要的是TXA2、PGE2和PFl2,在SIRS时明显增高,而环加氧酶抑制剂可以使动物的死亡率降低。花生四烯酸在脂加氧酶的作用下产生白三烯类(LTs),其作用是活化中性粒细胞和使平滑肌收缩。
(3)血小板激活因子(PAF):PAF由多种细胞产生,包括单核巨噬细胞、中性粒细胞fPMN)、内皮细胞、血小板等,其作用是活化血小板,引起血小板黏附、聚集、释放组胺等。活化中性粒细胞使其分泌细胞因子,活化内皮细胞使其表达黏附分子。血小板激活因子是很强的促炎介质。白细胞一内皮细胞黏附:中性粒细胞贴壁并游出血管外.在炎症反应中起关键作用。导至黏附的物质基础就是黏附分子。中性粒细胞的黏附分子包括:选择素fL—selectin、E—selectin、P—selectinl:作用是介导白细胞早期滚动。L—selectin是由淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞产生,P—lselectin是由内皮细胞和血小板产生,E—selectin是由内皮细胞产生。B:整合素
(B:inte两n):是介导细胞与细胞及细胞与细胞外基质之间的黏附反应。由白细胞产生的淋巴细胞功能相关抗原(LFA)是由a亚单位(CDll0【)和8一亚单位(CDl8)组成,与之对应的抗体是由内皮细胞产生的细胞间黏附分子一l。由中性粒细胞、单核细胞及杀伤细胞(NK)产生的是巨噬细胞分子一1(Mac一1),由仪亚单位(CDllb)和B一亚单位(CDl8)组成,与之对应的抗体是细胞间黏附分子一2。另外还有由中性粒细胞、单核细胞产生的P150,90。细胞间黏附分子"ntraceularadhesion m01ecule,ICAM):包括ICAM一1、ICAM一
2,其中ICAM—l介导白细胞和内皮细胞间的黏附
从机体受损伤到出现全身炎症反应是一个动态过程,在不同阶段监测炎症介质的变化,观察病情的严重程度及与之对应的各种介质的水平,是防止SIRS继续发展为MODS甚至MOF的重要措施。
3代偿性炎症反应综合征
当机体受到严重刺激产生炎症反应时。在机体内环境稳定的情况下,炎症反应占优势时会出现SIRS,而当机体的抗炎症反应占优势时机体还会产生一种抗炎症反应。当感染或损伤时。机体可以产生引起免疫功能低下和对感染易感的内源性抗炎反应【5.8一,1996年Bone将此现象称之为代偿性全身炎症反应综合征(compensatoryanti—innammatoryresponsesyndmme,CARS)的概念。SIRS的发生取决于炎症介质和抑制因子的不平衡,也取决于机体的抗炎机制。
抗炎机制:炎细胞活化的中止:炎细胞的活化有明显的自限性.炎症细胞一旦活化后迅速失活,说明在细胞水平上存在负反馈调节机制,但目前具体机制尚不清楚。抗炎因子:产生炎症介质中有些具有明显的抗炎作用,如内源性抗炎介质IL一1a、IL一10、PGE2、NO。但应指出,有些细胞因子是多功能的.即有“抗炎”作用,也有“促炎”作用。(爹全身反应对炎症的调制:许多应激激素免疫都具有调制作用,其中以糖皮质激素(aC)作用最为明显,GC抑制许多炎症介质的生成.包括许多细胞因子、黏附分子、PAF、NO等。临床证实,创伤、出血、休克时血浆中GC明显增高,而白细胞膜上的糖皮质激素受体却减少,因此监测和控制炎症介质是决定机体内环境平衡的关键。
4 SIRS的防治原则SIRS的防治多数还处于研究探讨及临床摸索阶段。SIRS表明机体存在过度炎症反应.进一步发展将会导至MODS甚至是MOF。在临床上有效地抢救、清创、补液、防止缺血一再灌注损伤、减轻应激反应、防止感染是必要措施。近年来有以下新疗法。有的还处于实验研究阶段。细胞因子疗法:如血浆IL一1受体拮抗剂、细胞因子单克隆抗体(rI}N单克隆抗体1、黏附分子单克隆抗体等,尽管上述治疗起到了一定的效果.尤其对抗细胞因子作用的动物实验也取得了良好效果,但临床上并未达到预期效果,相反有些还会增加死亡率而被中止。这说明对抗某个炎症介质对于全身炎症反应过程中巨大细胞瀑布作用甚微.并且机体内促/抗炎因子平
衡被打破,对机体的危害可能更大。在SIRS时有很多种炎症介质,但目前不知道有多少种抗体,而用一种抗体是无效的。有些介质还有正常的生理功能,所以能动态监测炎症介质是非常重要的手段。一氧化氮(N0)作为全身炎症反应的效应物质,在炎症过程中有十分重要的作用…】。有利于减轻氧自由基对组织的损害,还可降低微血管壁的通透性,抑制血小板和内皮细胞的黏附和血小板的聚集.抑制白细胞一内皮细胞黏附和自细胞游出的作用。近年来在器官或系统层面上对抗全身反应的损害取得了可喜的进展,SIRS与出凝血功能互为因果,是引起组织细胞损害,诱发MODS的重要原因之一。改善出凝血功能障碍的药物活化蛋白CfAPC)应用于严重全身感染病人,能显著降低28d病死率,并且对越重的病人疗效越可靠旧。小剂量皮质激素已被证实能有效提高全身严重感染病人28d的存活率嗍。研究显示糖皮质激素可以抑制TNFd等细胞因子的释放。临床表明可以减少细胞因子的生成和减轻器官的衰竭.适宜于早期与抗生素同时使用.这是由于抗生素杀伤细菌时释放大量LPS,激素可能阻断LPS介导的细胞因子表达.但有副作用。

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