来源:91360智慧病理网 --吕京澴根据2016年福州会议卓华教授讲稿编译 实体型肿瘤的分子诊断: 癌基因激活:易位;扩增;点突变激活。 抑癌基因沉默或缺失:缺失;功能性突变丢失;高甲基化。 肺癌EGFR突变: 约15%的高加索人肺腺癌存在EGFR突变; 约50%的中国人/东方人肺腺癌存在EGFR突变; EGFR突变可提示能否使用抗EGFR药物治疗,如吉非替尼。 已有突变特异性抗体针对最常见的两个EGFR突变:L858R突变,外显子19缺失突变(对15-bp缺失尤其有效)。 使用突变特异性抗体的挑战:脱钙标本;标本中缺乏肿瘤细胞。 肿瘤的BRAF突变: 大部分BRAF突变位点都是V600E。
包括下列肿瘤: 1、黑色素瘤(40-70%); 2、乳头状甲状腺癌(~60%); 3、结直肠癌(~10%); 4、毛细胞白血病(100%); 5、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和埃德海姆病(50%); 6、后肾腺瘤; 7、其他肿瘤,如肺癌,卵巢癌(特别是低级别浆液性腺癌),结肠癌。 BRAF V600E突变的特异性抗体: 1、最常用的克隆:VE1; 2、大部分研究认为BRAF免疫组化检测与BRAF突变有很好的相关性。 3、对垂体肿瘤无意义:即使无BRAF突变,免疫组化也经常阳性。 IDH1/IDH2突变: 1、70%-80%是在IDH1基因的132号位点产生错义突变。其他如低级别星形细胞瘤/少突神经胶质瘤/继发性胶质母细胞瘤等,突变发生在IDH2基因的R172及R140位点(<5%); 2、突变也可发生于:髓系恶性血液病(53%),血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(20-45%),软骨肉瘤(40%);肝内胆管癌(25%)。 肿瘤中的特殊基因突变: 1、某些肿瘤在发生过程中存在特殊的基因突变。 2、这些突变有时可以通过免疫组化确定,有诊断及预测预后的价值。 3、如:β-catenin基因突变(蛋白质异常定位);P53基因突变。可用特异性突变抗体来识别突变。
β-catenin基因突变: β-catenin基因突变发生在下列疾病: 1、甲状腺乳头状癌,筛状桑椹状亚型; 2、颅咽管瘤; 3、胰腺的实性假乳头状肿瘤; 4、鼻腔血管外皮细胞瘤; 5、淋巴结的栅栏状肌纤维母细胞瘤; 6、其他肿瘤,如性索肿瘤等…… β-catenin基因突变或Wnt信号通路(如APC)发生在: 结直肠腺癌 纤维瘤病 β-catenin蛋白的异常定位反映基因突变: 1、β-catenin蛋白正常状态下定位于细胞膜; 2、β-catenin蛋白的异常核定位提示Wnt信号通路或β-catenin基因突变。 β-catenin蛋白的异常核定位提示: 1、鉴别结直肠腺癌与卵巢、子宫及膀胱来源的腺癌; 2、鉴别纤维瘤病与其他梭形细胞肿瘤; 3、确定甲状腺筛状-桑椹状亚型乳头状癌的诊断; 4、确定胰腺实性假乳头状肿瘤(缺乏特异性标记)的诊断; 5、指导诊断鼻腔血管外皮细胞瘤; 6、指导诊断淋巴结的栅栏状肌纤维母细胞瘤。 在甲状腺筛状-桑椹状亚型乳头状癌中的诊断价值: 1、散发; 2、与家族性腺瘤性息肉病(FAP)相关,甲状腺肿瘤可能是未确诊的FAP的首发症状。 TP53基因突变: 1、TP53基因突变常见于多种肿瘤,但一般为进展期事件; 2、然而在某些肿瘤中也可以是特异性病变或早期事件,故而也可以指导诊断或分型; 3、文献报道TP53基因突变与p53蛋白表达关系不明确; 4、然而某些情况下p53免疫组化标记是有意义的,如:广泛强阳(突变后的蛋白稳定性增强);或完全丢失表达(突变影响了蛋白的抗体结合位点)。注:必须有合适的内参照。 p53免疫组化标记应用举例: 1、子宫腺癌:浆液性癌(弥漫强阳)vs子宫内膜样癌(阴性或弱阳)vs透明细胞癌(补丁状中等强度表达);识别子宫内膜上皮内瘤变(弥漫强阳); 2、诊断浆液性输卵管上皮内癌(STIC); 3、溃疡性结肠炎相关的发育不良(常弥漫强阳)vs散发的腺瘤(常阴性或弱阳); 4、由良性或低度恶性赘生物发展而来的高级别肿瘤,如:癌在多形性腺瘤中;去分化腺样囊性癌。 E-cadherin在乳腺小叶癌中的定位: 1、E-cadherin表达丢失(由于基因突变或缺失)是乳腺小叶癌的典型特征。 (1)浸润性小叶癌vs浸润性导管癌 (2)LCIS vs DCIS vs 小叶增生 (3)多形性小叶癌 2、约10%的小叶癌E-cadherin阳性,可能因为某些错义突变还是具有完整的抗原决定簇。 3、p120-catenin蛋白的弥漫胞浆表达(而不是胞膜表达),提示E-cadherin蛋白功能障碍,可联合E-cadherin使用。 恶性横纹肌样瘤及相关肿瘤: 1、hSNF5/INI1基因(22号染色体长臂)的双等位基因失活(突变或缺失)是肾及肾外恶性横纹肌样瘤的特征性病变; 2、中枢神经系统的非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤(AT/RT)也存在该分子改变; 3、INI1免疫组化标记(缺失)与分子改变对应得很好。
INI1表达缺失的肿瘤: 梭形细胞脂肪瘤和多形性脂肪瘤:Rb表达缺失(Rb基因13q部分丢失)。 GIST基因突变: 基因型与表型的对应关系: KIT突变:所有结构域;形态学经典;KIT+,DOG1+;对伊马替尼敏感(外显子9, 800 mg QD); PDGFRA突变:胃或胃肠道外;上皮样,黏液样,多核细胞;横纹肌样;KIT -/+,DOG1+。 琥珀酸脱氢酶缺乏型GIST: 1、“儿童型”经常<20岁; 2、7.5%的胃GIST; 3、男女比例2:1; 4、经常多发或多灶性; 5、丛状或多结节状生长方式; 6、上皮样,恶性; 7、有脉管转移和淋巴结转移的倾向,但长期生存率较好; 8、对伊马替尼耐药; 9、KIT+,DOG1+。 GIST不同基因型的免疫组化表现 遗传性副神经节瘤中SDHB表达缺失: 1、最多有30%副节瘤或嗜铬细胞瘤为遗传性(如SDH基因突变;神经纤维瘤病I型;多发性神经内分泌肿瘤II型;VHL综合征); 2、SDHB表达缺失对于识别这一组疾病很重要; 3、但是检测这些潜在的基因改变既昂贵又费劳力。
林奇综合征: 1、错配修复基因的突变包括:MLH1,PMS2,MSH2,MSH6; 2、发生于癌症的早期,及腺瘤的进展期; 3、发生于近端结肠(右半结肠); 4、同时及异时多发癌症的发生率增高; 5、结肠外的癌症:子宫,卵巢,胃,上泌尿系统。 微卫星不稳定(MSI)是林奇综合征的特征: 1、1997年发现了5个微卫星不稳定的标记物; 2、MSI-H:≥ 2个标记物; 3、MSI-L:1个标记物; 4、MSI-稳定:未检测到改变。 免疫组化检测MMR蛋白异常: 1、评估MLH1,PMS2,MSH2,MSH6的抗原表达; 2、间质细胞可以作为内对照; 3、MLH1-PMS2形成异源二聚体,MLH1是必须的(即:MLH1可不依赖PMS2而独立存在,但PMS2必须依赖MLH1而存在)。 4、MSH2-MSH6形成异源二聚体, MSH2是必须的。 MLH-/PMS2-: 1、MLH1蛋白缺陷; 2、70-90%是由于MLH1启动子甲基化(BRAF V600E突变;MLH1启动子甲基化); 3、10%由于MLH1胚系突变。 MLH+/PMS2-: 1、PMS2蛋白缺陷; 2、PMS2胚系突变; 3、不常见的有:MLH1的非截短错义突变或非编码区的突变导至蛋白功能缺失。 MSH2-/MSH6-: 1、MSH2蛋白缺陷; 2、MSH2胚系突变; 3、不常见的有:EPCAM(TACSTD1)上游突变,导至MSH2启动子甲基化,基因沉默。
免疫组化筛查林奇综合征优点: 1、敏感性83%,特异性89%; 2、操作简便,价格低廉,比较合适; 3、帮助识别突变的基因,指导胚系检测; 4、检测MSH6突变,比MSI更敏感。 免疫组化筛查林奇综合征缺点: 1、并非所有突变都引起抗原丢失; 2、其他潜在的MMR致病基因也有可能存在,如MSH3,PMS1; 3、免疫组化结果很难解释; 4、小活检标本存在抽样误差。 PCR检测MSI筛查林奇综合征优点: 1、敏感性不稳定:MLH1及MSH2(80-91%),MSH6及PMS2(55-77%);特异性为90%; 2、MMR系统的功能分析包括但并不局限于MLH1,PMS2,MSH2,MSH6; 3、PCR可以识别有缺陷的,但具有保留性抗原的MMR; 4、MSI-H容易识别并且重复性高; 5、实验室研究人员就可以报告结果。 PCR检测MSI筛查林奇综合征缺点: 1、仪器更加昂贵,并且需要专门的技术; 2、胚系MSH6突变可能不表现为MSI-H:MSH2/MSH3功能冗余。
结论:免疫组化以及MSI是值得推荐的。 胚系突变检测: 1、将MMR相关基因及上皮特异性粘附分子(EPCAM)的所有外显子及内含子序列测序; 2、PMS2有很多同源假基因:特殊定位;长片段PCR扩增; 3、MLH1和MSH2大段丢失:多重连接依赖性探针扩增;芯片比较基因组杂交。
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