支修益 : 让全科医生应成为肺癌筛查不可或缺的力量

千姿百态

肺癌筛查有助于早诊早治
原发性肺癌（肺癌）是目前世界上发病率最高的恶性肿瘤。由中国医学科学院、国家卫生和计划生育委员会全国肿瘤防治研究办公室共同发布的《中国癌症控制策略研究报告》中指出，肺癌是我国第一大癌症，每年造成的死亡病例已超过乳腺癌、结肠癌、前列腺癌和胰腺癌造成的死亡病例总和。恶性肿瘤已成为北京市居民首位死亡原因，发病率年增长率为1.6%，每年新发癌症病例3.7万余例，平均每天约104例居民被诊断为癌症，其中肺癌、乳腺癌等5种恶性肿瘤被确定为北京市居民发病率和死亡率均较高的癌症。
目前肺癌患者总的5年生存率仅为10%～15%。临床数据和循证医学证据表明，早期肺癌患者的5年生存率为85%～90%，且其中大部分不需接受放、化疗，但目前在门诊就诊的肺癌患者中，近60%～70%的患者失去了根治性治疗的机会；肺癌筛查有助于肺癌的早诊断、早治疗，从而降低患者病死率，延长生存期，提高其生活质量。

低剂量CT是肺癌筛查的常规手段
        回顾国内外相关文献发现，关于肺癌筛查的研究始于20世纪60年代后期，第一项研究由美国国家癌症研究院（NCI）发起实施，时间跨度经历了近半个世纪，研究人群以数万人计，检查方法经历了由普通X 线胸片（20世纪60年代）、普通X线胸片联合痰检（20世纪70年代）、胸部X 线断层检查到螺旋CT（20世纪90年代）的应用，研究方法分别采用随机对照试验（RCT）、以群体为研究对象的筛选试验和选择性队列观察性研究三种形式。美国国立综合癌症网络（NCCN）于2011年10月底首次发布了《肺癌筛查指南》，该指南显示，与X 线胸片检查相比，对高危人群应用低剂量CT（LDCT）每年常规检查可使肺癌死亡率降低20%，任何原因死亡率降低7%。基于这一结果，《肺癌筛查指南》明确将LDCT作为肺癌筛查手段。2013年12月31日，美国内科医师学会（ACP）在《内科学年鉴》在线发表了关于肺癌筛查的最终推荐意见。文章认为，LDCT可降低16%（95%CI：5%～25%）的肺癌相关死亡率和6.7%（95%CI：1.2%～13.6%）的死亡率。美国癌症的干预和监测网络建模研究者们认为，每年进行肺癌筛查可发现50%的早期肺癌，降低14%的肺癌死亡率，相当于使每100000人中的521人免于死亡。
        我国也未忽视肺癌早诊断、早治疗的重要性，但对于规范的肺癌高危群体的筛查起步偏晚，且文献回顾分析发现与国际NCCN指南的所谓“肺癌高危因素”相比，我国肺癌患者危险因素有自身的特点，如美国国立肺部肿瘤筛查试验研究提出的肺癌高危人群的“关键参数”之一是针对重度吸烟人群，且以男性为主，而我国发病人群中有较多女性，但其从不或很少吸烟。在这一背景下，2013年10月8日，由上海市徐汇区政府、上海市胸科医院、上海市慈善基金会徐汇分会、徐汇区卫生局共建推出的“社区早期肺癌筛查”项目在漕河泾街道社区卫生服务中心正式启动，纳入筛查范围的徐汇区等6个社区的居民。截至2014年6月，该项目已完成首轮筛查，共调研徐汇区市民6000人，分批次完成2682例高危人群的LDCT筛查，总人群的26.7%筛查显示肺部小结节，其中61例疑似早期肺癌。上海交通大学附属胸科医院已为其中18例疑似患者进行手术治疗，其中17例患者术中被确诊为早期肺癌，早期诊断率达100%，该项目为今后的临床医疗和研究工作提供了准确规范的操作准则，为延长肺癌患者的生存时间和提高其生活质量发挥了积极作用，良好地实现了该项目的初衷。2012年北京市卫生局开展实施持续5年的“阳光长城计划”，即“城市癌症早诊早治项目”，对包括肺癌在内的“五大高发癌症”进行危险因素评估，评估高危人群并对其行针对性检查以实现对肺癌的早发现、早干预、早治疗。


全科医生肺癌筛查工作点


        2011年7月7日，国务院正式发布了《关于建立全科医师制度的指导意见》（简称指导意见），该指导意见使社区医院的全科医师再次受到关注。目前，“家庭医生式”服务模式已在北京市多区开展，全科医师以“医学服务者”和“健康管理者”的身份，以“医疗照顾”的工作模式，在社区走进家庭、建立个人健康档案、社区健康人群与高危人群的健康管理等方面发挥着专科医师不能替代的重要作用。表现在以下四点：
1、选择医疗服务开展较成熟的社区医疗中心，对相关社区全科医师以调查问卷方式评估其对肺癌专项筛查相关知识的了解程度，发现存在的共性问题，组织针对性的学习和培训，包括理论讲授、临床技能培训（适当结合专科医师病例讨论教学的形式）以及科研方法的培养；
2、通过建立社区全科医师健康档案的形式，对调查对象相关因素的统计和分析，筛查社区肺癌高危因素，建立社区肺癌高危群体资料库，按程度分级（高危、中危和低危），对高危患者联系专科医院医师确定进一步检查方法；
3、对肺癌高危群体中明确的危险因素进行干预研究，随访其发病率；需要注意的是要关注非高危群体的新发病例，采用肺癌高危群体与非高危群体的队列研究，筛查“新”高危因素；
4、定期由指导教师与全科医师共同完成社区肺癌高危群体及社区肺癌高危因素的讨论评估。

小 结

    　通过将类似“社区肺癌高危群体筛查”研究课题融入到全科医师的日常工作中，不仅锻炼全科医师队伍的疾病防控和科研能力，也进一步加强与相关专科医师的联系，构建由社区医院到专科医院的绿色通道。也符合指导意见的要求：至2020年，我国将基本形成“首诊在基层”的服务模式，目前在过渡阶段将逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，明确各级医院出入院标准和双向转诊机制。笔者认为，基于社区肺癌高危群体筛查的全科医师的培养不仅是单一的科研项目，更是搭建社区医院与专科医院联系的桥梁和纽带。

来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》
作者：苏雷，支修益 首都医科大学宣武医院