USPSTF：没有证据支持进行常规维生素D筛查

检验之星

美国预防服务工作组（USPSTF）对无症状患者的维生素D缺乏症的常规筛查发布了其有史以来第一个指南。该建议是在今年六月发布的指导意见草案之后的最终稿。

　　目前没有很明显的证据表明进行维生素D缺乏筛查的利弊，因此，进行常规的筛查目前就不应该被推荐，该指南的作者来自密苏里州哥伦比亚大学的 Michael L LeFevre博士及其同事在该建议声明中说道。

　　一项由来自俄勒冈州波特兰市 Kaiser 医疗健康研究中心的 Erin S LeBlanc 博士和他同事共同完成的关于在无症状个人中进行维生素D筛查和治疗的一项回顾性研究数据和USPSTF的该项声明共同发表在近日的内科学年鉴上(the Annals of Internal Medicine)。

　　该项回顾性数据研究已经排除包括患有骨骼疾病、内分泌疾病、自身免疫性疾病和怀孕这些特定人群，因为这些人群需要进行维生素D筛查作为日常管理的一部分。

　　USPSTF的立场和美国家庭医生学院（the American Academy of Family Physicians） (AAFP)的观点是类似的，即他们也得出结论认为目前关于进行维生素D缺乏筛查的利弊平衡关系证据是不够充分的。

　　美国家庭医生学院主席 Robert L Wergin博士强调该项声明仅针对常规筛查，而并不是针对某些事实上确实需要进行筛查的情况。

　　USPSTF的建议认为维生素D筛查不应该作为常规筛查来进行，但他也没有说你完全不应该筛查，Wergin 博士跟Medscape医学新闻说道。

　　“如果患者出现了骨质疏松或营养不良失调等并发症迹象或正遭受这类疾病困扰，那患者跟他们的医生进行讨论是否需要进行筛查是很正常不过的，”内布拉斯加州米尔福德的家庭医生Wergin 博士说道。

维生素D“最佳”水平没有达成共识

　　在一项由 LeBlanc 博士和他的同事进行的11个临床试验汇总分析显示，采用维生素D治疗VS安慰剂和没有治疗在降低死亡率上仅在制度化的老年人中有统计学差异。

　　对维生素D缺乏患者采取补充维生素D的治疗与跌倒的减少有一定的相关联，但在其中五项研究中没有骨折发生。

　　LeBlanc 博士在他们的文章中陈述道“就目前已有的科学知识证据，USPSTF的结论是...关于筛查的利弊平衡关系以及早期的干预目前是不确定的”。

　　在刊发USPSTF的指南建议和回顾性研究的同期评论中，来自内布拉斯加州奥马哈市克赖顿大学的Robert P Heaney 博士和 Laura AG Armas博士认为营养领域是一个棘手的导向。

　　“USPSTF也只是最近才涉足该领域，该领域抑或是雷区。营养领域，从筛查检测到风险评估是一片遥远的领土，有着不同的和不熟悉的地标。”他们在该评论中写道。

　　“营养领域是一个雷区，究其原因是营养界关于营养成分“正常”没有一个先验的概念”Heaney 博士告诉Medscape医学新闻。“在‘正常’都还没有很好的定义的情况下你怎么定义‘异常’”他说道。

　　这一障碍其实主要源于 USPSTF认为数据不足得出的结论。

　　目前达成的共识是血清25-(OH) D 水平低于50 nmol/L （20 ng/mL）可以对骨骼健康产生影响，而对于高于以上的水平是否就意味着“最佳”是没有定论的。

　　对于该份建议声明的目的，USPSTF通过对维生素D水平在30ng/ml或更低(小于等于20ng/ml)的亚群人群进行研究给出了维生素D缺乏诊断标准。

　　虽然现已有关于最优维生素D水平的共识，但是，在缺乏标准筛查工具的情况下准确的测定仍然是一个挑战。

维生素D筛查检测、参考标准没有一致性

　　USPSTF断言到：尽管现在有很多可行的检测可以测量血清25-(OH) D水平，但是没有国际公认的、可交换的参考标准。

　　解决这些问题已有一定进展，由美国国立卫生研究院（NIH）2010年建立的维生素D标准计划 (VDSP)，正在通过国际合作将维生素D实验室检测标准化。

　　随着这些努力的继续，一个规范的措施已经通过它独有的方式广泛拓展到临床试验中。LeBlanc博士说。她还说，“维生素D标准计划已经在一些研究中就维生素D检测达成一些协议，但这些协议还没有能够实现商业应用或在所有的研究中应用。”

　　同时，她还指出“在我看来，能够精确的定义一个人的维生素D水平是否缺乏，从而决定是否给缺乏维生素D的人补充维生素D使得他更健康，是一个关键的部分。”

安全性问题

　　新的回顾分析数据评估了24项临床研究，总共纳入将近5000名维生素D缺乏患者作为观察对象，年龄在31岁到85岁之间，进行检测补充维生素D获得的潜在益处，这些研究中没有出现显著的安全性事件。这些患者每天服用维生素D 400到7000 IU每天或8400到54000 IU 每周，服用时常从6周到4年不等。

　　目前的研究提示维生素D治疗可以导至高钙血症、高磷血症、抑制甲状旁腺激素水平和高钙尿等症状。

　　回顾性分析中发现不良反应事件发生情况，维生素D治疗组VS安慰剂组和空白组没有显著差异，这些严重不良事件主要针对——例如：高钙血症、肾结石或消化道症状。

继续进行试验观察结果

　　尽管目前已有的数据没有办法给补充维生素D的获益与否提供答案，一些正在继续进行的研究应该会给回答这些问题带来曙光。

　　这些研究中就包括维生素D和ω-3试验（VITAL），这是一项大型的随机、双盲、安慰剂控制临床试验，该项研究主要是评估补充维生素D在预防癌症和心血管疾病在多种群人群中的有效性。

　　因为该项研究中大部分人群的 25-(OH)D 基线水平都经过检测，这项研究应该会就维生素D缺乏人群补充维生素D获益与否给出信息。

其他关于维生素D筛查的建议

　　此刻，USPSTF并不是孤军奋斗，事实上，目前还没有哪个国家的初级专业保健机构建议常规的、大范围的进行维生素D缺乏的筛查。

　　然而，通过USPSTF我们知道其他的组织关于维生素D筛查的建议有所不同，现归纳如下：

．美国妇产科医师学会、美国老年病学协会和国家骨质疏松症基金会推荐检测维生素D作为骨质疏松管理的一部分或预防跌倒。

．内分泌学会建议仅在有风险的人群中进行维生素D缺乏筛查。该学会的维生素D缺乏的定义为：总血清25-(OH)D水平低于50 nmol/L (<20 ng/mL) ；维生素不足的定义为52.5 nmol/L 到 72.5 nmol/L (21 到 29 ng/mL)。该学会建议对维生素D缺乏的人群进行治疗。

．医学研究院（IOM）对于维生素D缺乏筛查没有正式的指南，但是他们发布了针对维生素D的建议摄取量 (RDA) ，该建议评估足以满足和超过97.5%的成年人关于维生素D的需求。设想的最短阳光暴露时间，对于年龄在19岁到70岁的人群，医学研究院的维生素D建议摄取量 (RDA)为600 IU 每天；而年龄在70岁以上的人群的RDA为800 IU 每天。IOM甚至还认为维持总血清25-(OH)D水平为40 nmol/L (16 ng/mL) 的标准可以适用于接近一半的人群，血清25-(OH)D水平为50 nmol/L (20 ng/mL)或更高的标准可以适用于几乎所有人群。

　　在他们的评论中Heaney 和 Armas 博士说道“无论从业者是坚持IOM，内分泌学会或美国老年病学会的指南建议，都大相径庭，检测维生素D状态似乎都可以被保证，不是去诊断那么多的维生素D缺乏，而是确定患者的状态相关于选定的指南。”

维生素D筛查、检测今年已飙升

　　Wergin 博士指出，近年在美国，维生素D筛查在患者和筛查提供者，相关研究的增加和媒体就有关问题的相关报道都不断飙升，这是很有意思的。

　　通过USPSTF的回顾性分析，在初级专业保健机构进行的筛查率评估是没用的；然而，一项近期的研究确实显示了有关维生素D缺乏诊断的年度门诊就诊率从2008年到2010年已经翻了两倍。

　　此外，一份2009年的调查结果显示，超过半数的接受调查的实验室中临床实验室检测的血清25-(OH)D这一项相较于上一年至少增加了50%。

　　Heaney 博士对患者的维生素D状态对于临床医生来说是一个“雷达”这种看法表示认同，但他同时还表示，进行过于频繁的检测对于保险公司来说并没有意味着会给与获得额外的报销。

　　“我所交流的多数医生都希望知晓他们患者的维生素状态的价值，他们对保险公司拒绝对这些费用进行报销表示沮丧”Heaney 博士说。

　　Wergin 博士认可所有的目光都聚焦在正在进行的有关维生素D筛查风险与收益、维生素D治疗的有效性的临床试验的结果。

　　同时他还说，“有时候，这样的建议产生的问题多于答案，我认为关键的问题是这些患者应进行筛选、哪些应该进行治疗、治疗的正面和负面影响是什么。”

　　“但现在，我们还是一致认为在没有风险的人群中进行常规筛查维生素不应该被推荐，但筛查应该要有针对性，而不是那些处于风险之中的人群。”

来源：Alabmed