新冠并发凝血功能紊乱难评估？血栓弹力图帮您解决

目前在世界范围内，新冠肺炎疫情仍在流行。由于新冠病毒的遗传特性，其变种也是层出不穷，这在一定程度上增加了抗击疫情的难度。因此在坚持“动态清零”的政策前提下，在救治患者时尽可能全面地掌握患者的临床信息，从而有针对性地提供积极治疗方案，是保障人民生命财产安全和迎战疫情的有效手段。

与常规肺炎不同，新冠病毒不仅可直接感染内皮细胞导至内皮损伤、凝血激活，还可激活人体免疫系统产生大量炎症细胞因子。过度的炎症反应以及缺氧可导至罹患新冠肺炎患者发生血管内皮损伤、血小板激活以及血流瘀滞，这些因素都会导至患者体内凝血平衡被破坏。据《新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识》中报道：凝血功能障碍是重症COVID-19患者死亡的重要原因之一，已有研究显示，71%的死亡患者均达到DIC诊断标准。此外，新冠肺炎患者的动静脉血栓的发生率也显著高于一般住院患者。因此，临床对凝血情况的准确判断，可有效监控新冠肺炎患者病情严重程度变化，有助于早期干预、降低病死率，同时也有助于抗凝及止血等治疗效果的评价。

图1. 新冠肺炎可能导至的凝血紊乱

无论从炎症风暴启动外源凝血途径、低氧血症增加血液粘稠度还是诱导相应因子发挥促凝作用，大部分新冠肺炎患者相关凝血紊乱一般表现为高凝状态，即表现为动静脉血栓以及微血栓的形成，最终可能因血管栓塞而引发器官功能障碍；而当这种高凝状态未得到及时纠正，凝血因素的大量消耗可能导至机体进入极低凝期，即符合显性DIC的典型表现。据文献报道，新冠肺炎住院患者静脉血栓栓塞症的发生率达25%-31%，在危重患者中甚至可高达60%。

 图2. 新冠肺炎患者的血栓形成

许多报道已经证实新冠病毒与ACE2蛋白的结合情况，在与新冠病毒结合后，ACE2蛋白辅助血管舒张以及抑制血小板聚集的功能受到破坏，粘滞的血液以及过度的血小板聚集会导至血栓形成。这是新冠病毒对凝血系统的直接影响。

在间接影响方面，新冠病毒的感染可能引发体内的炎症风暴，从而导至外源性凝血途径被过度激活，从而引发动静脉血栓；此外，新冠病毒的感染还可能导至vWF的释放，这也会导至凝血系统向高凝方向倾斜。

由于新冠病毒感染引发的凝血紊乱可能广泛地发生于患者机体内部，因此对凝血情况的实验室检查就显得尤为重要，据文献报道，对于新冠肺炎患者的凝血紊乱快速识别基本可依据下图流程所示进行管理：

注：a. 凝血指标由重要性从高到低排序；b. 其中1~2项指标异常即可考虑存在凝血紊乱；D-二聚体显著升高一般定义为超出正常值上限3~4倍

图3. 新型冠状病毒肺炎患者的凝血紊乱快速识别和管理流程图（费阳, 等. 2021）

COVID-19相关凝血功能紊乱被认为是低级别DIC与肺血栓性微血管病变的结合，常用凝血指标常在症状出现后7~11d或住院后4~10d发生改变。且由于凝血情况比较复杂，在新冠肺炎导至的凝血紊乱实验室检查当中，除了传统凝血指标外，有条件者还应辅助如黏弹力实验、凝血因子活性、抗凝蛋白水平、凝血激活标志物等其他凝血检查。特别在治疗过程中，应持续提供相关治疗监测指标，具体内容如下表所示：

表1 新型冠状病毒肺炎患者凝血病相关治疗监测指标（费阳, 等. 2021）

此外，在《新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识》中还提到：

《专家共识》原文中指出：“黏弹力凝血实验以全血为检测标本，能够全面准确地反映凝血功能障碍患者的凝血状态。……黏弹力凝血实验主要包括血栓弹力图和凝血与血小板功能分析仪。其中血栓弹力图检测参数R时间代表凝血因子活性，α角、k时间代表FIB功能，MA代表血小板功能，LY30%代表纤溶功能。……两者均能准确评估患者的整体凝血状态。”