我们是如何确认一个新冠患者是再次感染还是旧病复发？

背景

自2020年8月，中国香港的科学家证实了世界上首例新冠再次感染案例以来，其他国家也陆续报道了新冠康复患者第二次感染性新冠的病例，像美国、比利时、厄瓜多尔、荷兰等。此外，据报道孟加拉国还出现了首位三次感染新冠病例。就目前的证据而言，再次感染新冠仍然是一个概率极低的现象。

那么那些再次感染新冠的患者是如何被确诊为二次感染，而非复发呢？明确定义，对于临床应用和流行病调查有着重要意义。

一般定义

再次感染

感染病原体后，由于体内免疫反应弱或者已经消失而无法提供足够保护，或者再次感染相同或不同类型的病原体。这种情况很常见，如流感病毒，每年需要接种疫苗诱导体内产生能够保护新变异的流感毒株。

复发

指有些传染病患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现，称为复发。

新冠患者再次感染定义

再次感染的确诊

• 确认第一次发病的真实性：需要描述首次发病的病毒载量（Ct值>35可能意味着污染，而不是真正的感染）。如果可以，应复测原始样本。

• 有再感染的证据，即不同时间点2次新冠病毒 RT-PCR检测阳性，且Ct值＜35；或通过细胞培养或亚基因组RNA检测证明病毒复制。

• 通过高通量测序(HTS)确认感染了2个不同分支/谱系的毒株，与当地流行病学相符(或有证据证明2次发病的2个不同的病毒有任何序列变异)。

• 应该至少有一次，最好是两次，在第一次和第二次发病之间收集的两个不同样本的RT-PCR阴性检测记录。

在临床实践中，再感染可定义为

• 出现与COVID-19相同的临床症状

• 伴随着PCR阳性（Ct<35）

• 在初次感染发病后90天以上

• 属于密切接触者或处于病毒流行区域

• 没有其他感染原因的证据

需要注意的是： 

如存在流行病学危险因素(即严重暴露)的情况下，如果第一次发病的临床症状消失，并且在新发病前有两次PCR检测为阴性，则应考虑在最初90天内再感染。如果收集到病毒培养，预期呈阳性。

血清学不作为再感染的一个考虑因素，因为在首次感染后抗体可呈阳性或阴性。

• 血清学阴性表明缺乏有效的可检测到的免疫反应。

• 阳性血清学表明中和抗体的效价不足以消除病毒或再次感染的病毒与第一次感染有实质性不同，不能被抗体识别。

在流行病学考虑，再感染可定义为

• 从第一次发病起90天以上的任何RT-PCR检测（Ct值<35）阳性，不考虑症状。

• 关于90天内RT-PCR复阳的，需要对第一次和第二次发病样本进行进一步的基因型分析，以确定在此期间的再感染情况。

新冠患者复发定义 

对于新冠复发患者，一般发生在急性发病后90天内，可能表现为持续性或波动性病毒排毒，伴有持续性或复发性临床症状，同时有RT-PCR阳性。

证据：

• 据中国大量临床数据统计，幸存者的平均住院时间为22天，病毒排毒期平均为20天，最长为37天。

• 另有报道，从患者上呼吸道样本中检可持续检测到病毒排毒，长达12周。

• 根据疾病预防控制中心报道，在90天的时间内，阳性的PCR可能意味着病毒排毒的时间长而非是再感染。且很少在10-20天内被检测到具有强复制力的病毒。

• 除了长时间的排毒期外，数据显示14%的出院患者的PCR检测结果显示呈再阳性。采用标准化的病毒拷贝数来而不是Ct值来表示结果，对于病毒载量的分析才更有意义。

核酸复阳定义