新冠病毒核酸检测漏检，问题出在哪儿
2020-2-8 13:42|
编辑: 面气灵|
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摘要: 2020年2月5日，在与央视主持人白岩松主持的《新闻1+1》节目的连线中，中国工程院副院长、呼吸与危重症医学专家王辰教授提到：“目前（对新型冠状病毒）的检测方式主要还是对于病毒核酸的检测，但新冠病毒有一个特点 ...
| 2020年2月5日，在与央视主持人白岩松主持的《新闻1+1》节目的连线中，中国工程院副院长、呼吸与危重症医学专家王辰教授提到：“目前（对新型冠状病毒）的检测方式主要还是对于病毒核酸的检测，但新冠病毒有一个特点，并不是所有感染的患者都能测出核酸阳性。” 
图片来源于：新闻晨报 王辰院长表示：“核酸检测对于阳性病人，最高有30~50%的阳性率，“ 也就是说，有些患者核酸检测结果为阴性，却在临床上被确认为疑似新冠肺炎，属于“假阴性”，一些人因此质疑这项检测无法发挥作用。但事实并非如此，核酸检测仍是当前最准确和灵敏的新冠病毒检测方法。阴性检测结果可能意味着一个人没有被感染；但是，这也可能意味着感染尚未发展到足以被检测到的程度。“漏检”情况使一些临床医生和民众对检测试剂盒的质量提出了疑问。那么，有可能导至目前核酸检测“假阴性率”高的因素是什么呢？一般而言，对临床检测的评价有2个重要的指标：特异性和灵敏度。通俗地说，特异性反映了检测时的假阳性率（将非此病患者误诊为患此病的概率），特异性越高则误诊率越低；灵敏度则反应了检测的假阴性率（将此病患者漏诊为未患此病的概率），灵敏度越高则漏诊率越低。目前新冠肺炎病毒核酸检测的具体假阴性率和假阳性率未见文章统计报道，存在假阴性的问题与多方原因有关：自疫情暴发以来，我们对于病毒的认知在逐步增加。到目前为止的研究成果主要是针对病毒的流行病学、病毒序列分析及潜在治疗药物筛查等，而对于病毒病程的研究还没有相关的确切结果公布。在感染病毒后，体液中病毒的含量、分布与症状严重程度是否呈线性正相关尚不明确。如果在临床上有症状，而病毒在肺部还没快速复制释放，此时进行采样，就有可能无法采集到足够的病毒进行确诊。尤其病人在发病的早期阶段可能没有咳嗽，上呼吸道、包括鼻咽部的病毒量很少，显示结果很可能是阴性，出现检测不出的情况。但这样病人的传染性也小，因为上呼吸道没有检测到，提示它传染性不强。由于可操作性的限制，目前比较常见的采样方法是使用鼻咽拭子、痰液或肺泡灌洗液采集，最常用的方法为采集鼻咽拭子。鼻咽拭子采集这种方法有先天的局限性，其随机性较高；其次试剂盒要求病毒灭活，而新冠病毒为RNA病毒，其稳定性也比较低。而在采样后 ，需要从样本中提取病毒核酸，提取过程的效率一定程度上会受个体差异、采样操作及检测操作者的规范程度影响。总的来说，在临床检测中，采样→保存送样→病毒灭活→裂解核酸提取→检测，是一个连贯的受控过程，其中任何一个环节出现问题，就有可能无法提取出足够、有效的病毒核酸，导至后续检测无论使用的是何种方法，都会出现假阴性的情况。建议有条件的医疗机构，一般病人筛查以深部痰液标本为佳，重症气管插管病人以肺泡灌洗液为准。此外，在检测结果解读时，有些试剂说明书上描述需2个靶标同时阳性才可报阳性，将一个靶标阳性报为阴性是否也是导至假阴性的原因之一，值得探讨。同时，对检测反应曲线的观察也需有经验的操作人员才能给出正确的结果。1 月 26 日晚间，国家食品药品监督管理局启动应急审批程序，仅 4 天就批准了四家公司四个试剂盒产品，用于紧急应对此次武汉新冠肺炎疫情。据报道，目前国家药监局已批准了7个新型冠状病毒试剂盒。一般而言，检测试剂盒作为三类医疗器械，需要经过临床试验，在特异性、灵敏度等多项指标达到要求后，才可由国家食药监局批准上市进入临床，这通常需要花费数月甚至数年的时间。此次疫情暴发突然，在试剂盒的开发中拿不到也来不及用足够的临床样本进行验证，而临床应用的需求迫在眉睫，因此此次仓促上阵的核酸检测试剂盒质量可能参差不齐，核酸检测稳定可靠性尚存疑。目前等待核酸检测的人数大大超过检测能力，在试剂盒上市后，厂家也应将试剂盒性能确认的各项指标继续完成。在病患诊治压力较小的地区，有能力、有条件的检测机构也应该对检测试剂盒进行全面的性能验证，包括技术重复、人员重复、仪器重复、检测下限（能检出的最低病毒核酸含量）确认等。由于采样器械、实验耗材、检测仪器不同，都可能影响试剂盒的性能，因此有必要确定本地实验室能否实现试剂盒说明书中的性能指标，这在提高检测阳性率方面也是必不可少的一步。除了PCR这种技术手段，目前基于二代测序（NGS）等技术平台的检测试剂也在陆续开发中，届时可对多种检测方法和试剂盒进行交叉验证。综合上述种种因素，目前核酸检测的灵敏度可能偏低或不稳定，造成假阴性率的可能性升高。武汉大学中南医院影像科副主任张笑春教授疾呼将CT影像学检查结果纳入确认诊断标准，在目前情况下很有意义。但CT影像学检测的灵敏度高而特异性却可能较低，仅用CT检测假阴性可能小但是可能造成大量假阳性，从而可能增加不必要的医疗负担和假阳性患者交叉感染的概率。毋庸置疑的是，核酸检测最终一定是新型冠状病毒肺炎无创诊断的金标准，但鉴于目前武汉及其周边地区的急迫形势，需要优先考虑集中收治所有可能造成疫情传播的疑似患者，因此应将核酸检测与CT影像相结合，将CT检测作为排查疑似患者的主要标准，及时对所有疑似患者进行收治。与此同时，我们应该进行重复的核酸检测，并结合临床症状以保证诊断的准确性。美国FDA也提示，核酸检测阴性结果并不能够排除2019-nCoV感染，而且这些检测结果不应作为治疗或患者管理决策的唯一依据。阴性结果还必须与临床观察、患者病史和流行病学信息一起进行评估。根据最新报道，这种核酸检测结合CT的诊断方式已得到我国临床专家的支持。 |
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