2013 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南

欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）合作推出了《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》。该指南介绍了糖化血红蛋白（HbA1c）用于糖尿病的诊断。心血管风险评估过程得到简化。对药物、血压目标、饮食和体重都进行阐述。指南全文公布在ESC网站。

糖尿病在欧洲是一个重要的健康问题,终生风险达到30~40%。2011年全球大约3.6亿人患有糖尿病，2030年将增至5.5亿，并且有一半人口不知道自己患病。此外，还有大量人群处于糖尿病前期状态。

这份指南的重点是糖尿病（DM）合并心血管疾病（CVD)或CVD风险的管理。文中描述了诊断标准，基本上同意WHO和ADA的标准，强调空腹血糖＞7.0mmol/L（126mg/dL）或者餐后2h血糖＞11.2mmol/L（200mg/dL）。HbA1c（＞6.5%）可以考虑，但灵敏度可能不佳。因此建议糖尿病的诊断要结合HbA1c和FPG，如果还有疑问，则进行OGTT。四大类糖尿病（1型、2型、其他亚型、妊娠糖尿病）的定义和病因都进行了阐述。对于合并CVD的患者，如果空腹血糖和HbA1c都未有定论，需要做OGTT。

风险分层需要作为综合评判的一部分。根据2012年ESC预防指南，患有糖尿病、至少有一种心血管风险因素或者存在靶器官损害，其心血管风险非常高。高血糖筛查应针对高危人群。本次更新的指南对高血糖和胰岛素抵抗促进动脉粥样硬化、血栓形成和血管内皮功能障碍的机制也进行了探讨。

一个大的章节详细介绍了糖尿病患者改变生活方式的重要性。鼓励戒烟、经常锻炼身体。每日能量摄入中，总脂肪摄入比例＜35%，饱和脂肪＜10%，单不饱和脂肪酸＞10%。不推荐严格的低碳水化合物饮食。

血糖控制应该个体化，综合考虑病程、合并症和年龄。建议HbA1c降至接近正常（＜7%），以减少微血管和大血管并发症。对于1型糖尿病，推荐基础餐时胰岛素联合频繁的血糖监测，2型糖尿病则优先选择二甲双胍。其他降糖药物也有叙述。

糖尿病患者的血压控制非常重要，目标水平＜140/85mmHg。这与2013 ESC/ESH 高血压指南一致。原则上，一切能合理降低血压的药物都是有用的，ACEI类（或者不耐受ARB）尤其推荐用于糖尿病合并高血压。对代谢存在消极影响的药物，比如利尿剂联合β-受体阻滞剂，应该避免作为高血压合并代谢疾病的一线用药。

血脂异常是DM患者的主要危险因素之一，应积极治疗，目标值LDL-C＜1.8mmol/L（＜70mg/dL）或者高危人群中这个值降低至少50%。戒烟、增加锻炼、减轻体重、减少快速吸收类碳水化合物的摄入，这些仍是增加HDL-C水平并有积极临床效果的措施。

不建议对糖尿病合并低心血管风险的患者使用阿司匹林进行一级预防，但对于高风险人群是可以个体化考虑的。根据ESC关于稳定性CVD和ACS指南建议，二级预防可使用抗血小板药物。

本指南对于糖尿病合并CVD的管理进行了深入探讨，同意ESC稳定和不稳定性CVD指南的建议。糖尿病合并心衰应遵循ESC心衰指南。二甲双胍是糖尿病合并HF的首选，噻唑烷二酮类药物则禁忌。糖尿病是房颤患者发生卒中的主要危险因素，需要抗凝。应注意AF筛选。同样，外周动脉疾病在糖尿病患者中很常见，需要每年筛查。