肺小结节：良性 or 恶性？随访 or 活检？

纳兰烙烙

目前中国肺癌早期诊断率很低，5 年生存率仅 15.6% 。早期肺癌往往表现为肺结节，近年来，肺结节在我国的发病率增长迅速，而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断；致使诊断延后，丧失最佳治疗机会。

1什么是肺结节

肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影。大于3厘米的称肿块。肺结节依其密度不同可分为实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节。其中，部分实性结节的恶性可能性最大，磨玻璃结节次之，实性结节，尤其是小的实性结节最可能是良性的。

2肺部结节的恶变率有多少？

肺部结节的恶变率大约为 20% 左右；吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话，结节发生恶变率超过不吸烟者 20 倍左右。

3结节可能是哪些病？

良性肿瘤包括：错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

良性非肿瘤疾病：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。

恶性肿瘤：支气管性肺癌（腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌）、类癌、肺淋巴瘤。

转移性肿瘤：结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。

4CT 如何诊断磨玻璃样结节良恶性？

CT 读片是其中手段之一，其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率，还要靠其余信息：如病史，计算恶性概率，以及 CT 的海量信息深度挖掘。

• 磨玻璃影直径 ≤ 5 mm 者：建议进一步适当评估（2C 级）。
• 磨玻璃影直径 > 5 mm 者：建议每年行胸部 CT 检查。
  
  
  

需注意的是：

1. 非实性结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术；

2. 非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和/或考虑切除；

3. 如果非实性结节直径 > 10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，则建议在其后 3 个月开始早期随访；

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存；或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

5发现小结节下一步的诊疗决策？

小结节如果无法鉴别出良恶性，而且超过 1 cm，进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通，因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求，可考虑手术，会首选胸腔镜手术，但要告知患者这样做，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

6无症状CT＜0.5CM 磨玻璃小结节如何处理

通常建议定期复查，如果发现结节长大，或者密度增加等肿瘤特征，即建议手术。由于＜ 0.5 CM 的结节即使是肿瘤，通常也没有转移，所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

7液体活检鉴别结节良恶性

随着CT应用的增多，越来越多肺部结节被发现，然而肺结节良恶性鉴别一直以来是临床诊断的难点，80%以上为假阳性，诊断不清造成30-40%接受了不必要的手术，而常用CT/PET-CT检查导至辐射暴露，穿刺活检有造成出血、气胸或死亡风险，且存在一定假阴性。

ctDNA液体活检作为一种可无创获取标本的新型检测手段，通过ctDNA检测鉴别结节良恶性，有望解决肺结节诊断临床痛点。同时，有望提高肺癌筛查的效率，发现更多早期的病变，提高肺癌治愈率。

来源： 肿瘤时间

编辑：雪凤