可借助于免疫组化的分子诊断（1）

检验之星

来源：91360智慧病理网

--吕京澴根据2016年福州会议卓华教授讲稿编译　

肿瘤分子诊断的意义

1.在分子水平分析生物过程（染色体，基因，碱基序列）

2.可得知肿瘤的“根本”来源（高特异性）

3.强有力的扩增步骤（高敏感性）

4.有助于对癌症的新认识，肿瘤的分类，临床行为预测，指导医学手段的介入

分子手段的缺点

1.昂贵：场地，设备，试剂盒，耗材

2.特殊人员：经特殊训练，有经验

3.相对较长的周转时间

4.复杂的结果解释：不可估量，不确定，复杂的数据

5.无形态学相关性

什么是金标准？在大多数情况下还是看形态学。

免疫组化：是蛋白质水平的形态学诊断。

实体肿瘤的分子诊断

1. 癌基因的激活突变：易位；扩增；点突变激活。

2. 抑癌基因的沉默或缺失：缺失；失活突变；高甲基化。

染色体易位导至癌基因激活的模式

1.基因A提供启动子、增强子或者带来调控区域的改变，使基因B（正常蛋白）表达增多，如套细胞淋巴瘤中的CCND1，及滤泡性淋巴瘤中的BCL2。

2.基因A与基因B的外显子融合，生成一个全新的融合蛋白，如孤立性纤维性肿瘤中的NAB2-STAT6融合蛋白。

两种基因易位（断裂点定位不同）

1.断裂点在基因外：比较少；如套细胞淋巴瘤中的CCND1，及滤泡性淋巴瘤中的BCL2；没有融合转录；用PCR检测断裂的DNA；技术有挑战性（不同的热点，大小不稳定的扩增子）。

2.断裂点在基因内：占多数；如ALK，EWS，SYT等；断裂点区域位于内含子中；mRNA融合转录；用逆转录PCR检测肿瘤的RNA。

套细胞淋巴瘤

1.90%的套细胞淋巴瘤中可检测到cyclinD1蛋白的标志性高表达。

2.50~60%的病例中有t(11；14)易位，及IGH/CCND1基因融合。

3.但也有部分高表达是由于异常扩增，点突变，及非正常转录引起的。

用IHC检测易位的适用条件

1.基因易位在肿瘤中广泛存在。

2.可有效针对过表达天然/嵌合蛋白的抗体。

3.该蛋白在正常组织中表达较少。

基因型与表型对应较好的例子

1.滤泡性淋巴瘤，生发中心，BCL2。

2.套细胞淋巴瘤，CCND1。

3.伴ALK易位的肿瘤。

4.伴TFE3易位的肿瘤。

5.孤立性纤维性肿瘤，SATA6易位。

6.中线癌，睾丸核蛋白。

7.前列腺癌，ERG易位。

ALK+的间变大细胞淋巴瘤

1.1994年发现的系统性肿瘤。

2.发生于儿童及青年人。

3.免疫表型：CD30+，EMA通常+。

4.特征性细胞遗传学异常：t(2；5)易位，NPM-ALK融合。
5.比ALK-的间变大细胞淋巴瘤预后好很多。

免疫组化着色模式提示与ALK融合的基因（间变大细胞淋巴瘤中）

易位	融合基因	ALK着色	发生概率
t(2;5)	NPM	胞核及胞浆	70-80%
t(1;2)	TPM3	胞浆	10-20%
t(2;3)	TFG	胞浆	2-5%
Inv2	ATIC	胞浆	2-5%
t(2;17)	Clathrin（网格蛋白）	颗粒状	2-5%
t(X;2)	Moesin（膜突蛋白）	细胞膜	？

ALK+的大B细胞淋巴瘤

1.CD30-。

2.IgA+，Kappa，Lambda轻链+，MUM1+。

3.最常发生t(2；17)易位，clathrin-ALK，胞浆ALK+（颗粒状）。

4.高侵袭性（与间变大相比）。

炎性肌纤维母细胞性肿瘤（IMT）

低度恶性肿瘤，主要由肌纤维母细胞，混杂淋巴细胞、浆细胞组成；

50-60%的病例存在ALK融合（原肌球蛋白，网格蛋白重链等）。

上皮样炎性肌纤维母细胞肿瘤

1.男性好发。

2.中位年龄39岁。

3.位于腹腔，肿瘤直径较大。

4.组织学特征：主要由片状分布的圆形上皮样细胞构成，核呈空泡状，核仁大，胞质嗜双色性。间质黏液丰富，伴中性粒细胞和少数淋巴细胞浸润。

5.上皮样炎性肌纤维母细胞肿瘤是IMT中侵袭性较强的亚型。

6.RANBP2-ALK融合。

7.临床转归：高复发率，有时可出现转移。

8.特征性的核膜着色。

ALK易位的肺癌

1.存在于5%的肺腺癌。

2.最常见的ALK突变肿瘤。

3.男性，年轻，不吸烟，高级别。

4.组织学特征（常见，不是必须）：实性、印戒样、筛孔状黏液样。

5.EML4-ALK易位融合。

病例分享

女，67岁，进行性左鼻塞，近年来加重，CT显示左前鼻有一直径2cm的病灶；

免疫组化：CK+，P63散在+，S100-，Actin-，β-catenin+，CD34+，STAT6+；

诊断：孤立性纤维性肿瘤伴炽旺性腺瘤性增生。

STAT6在孤立性纤维性肿瘤中的表达

组织学亚型	STAT6核着色，阳性病例数/总病例数（%）
纤维型	23/23（100%）
富细胞型（血管外皮细胞瘤）	18/18（100%）
巨细胞血管纤维瘤	2/2（100%）
恶性/去分化	11/11（100%）
总计	54/54（100%）

STAT6在其他软组织肿瘤中的表达

其他软组织肿瘤	STAT6核着色，阳性病例数/总病例数（%）
梭形细胞脂肪瘤	0/10（0%）
乳腺型肌纤维母细胞瘤	0/10（0%）
富于细胞性血管纤维瘤	0/9（0%）
良性纤维组织细胞瘤	0/13（0%）
皮肤纤维肉瘤	0/9（0%）
韧带样型纤维瘤病	0/8（0%）
低级别纤维黏液肉瘤	0/7（0%）
施万细胞瘤	0/8（0%）
恶性外周神经鞘瘤	0/7（0%）
单相型滑膜肉瘤	0/11（0%）
间叶性软骨肉瘤	0/7（0%）

肿瘤类型	总例数	STAT6阳性率（%）
富于细胞性血管纤维瘤	10	0（0）
去分化脂肪肉瘤	21	3（14）弱，局灶
韧带样型纤维瘤病	10	0（0）
深部纤维组织细胞瘤	10	1（10）弱，局灶
隆突性皮肤纤维肉瘤	20	0（0）
胃肠道间质瘤	10	0（0）
低级别纤维黏液肉瘤	10	0（0）
恶性外周神经鞘瘤	20	0（0）
单相型滑膜肉瘤	20	0（0）
肉瘤样间皮瘤	10	0（0）
施万细胞瘤	10	0（0）
软组织神经束膜瘤	10	0（0）
孤立性纤维性肿瘤	60	0（0）
梭形细胞脂肪瘤	10	0（0）

STAT6的抗体选择

1.最早的研究使用的是兔来源的多抗（Santa Cruz sc-621），有非特异性胞浆着色，信噪比不佳。

2.最近的研究发现Epitomics，YE361多克隆兔抗更好，特异性及敏感性都更高。

结论：STAT6是一个诊断孤立性纤维性肿瘤的特异性标记物（以往依赖CD34，特异性欠佳）

伴TFE3易位的肿瘤

1.Xp11上的TFE3基因是小眼家族的成员之一，参与黑色素细胞与破骨细胞的分化。

2.腺泡状软组织肉瘤，t(X；17)(p11.2q25)，ASPL-TFE3融合。

3.Xp11.2易位相关性肾细胞癌/TFE3基因融合。

4.上皮样PEComa的亚型。

5.上皮样血管内皮瘤的亚型，YAP1-TFE3基因融合。

ERG在前列腺癌中的临床应用

1.组织有限的活检标本。

2.高级别上皮内瘤变。

3.未知来源的转移癌。

4.前列腺小细胞癌。

CAMTA1在上皮样血管内皮瘤（EHE）中的应用

WWTR1-CAMTA1基因融合

PLAG1可应用于脂肪母细胞瘤

染色体易位性肿瘤的替代标记：

1.MUC4可应用于低级别纤维黏液肉瘤（FUS-CREB3L2融合），特异性高，敏感性高。

2.TLE1可应用于滑膜肉瘤（SS18-SSX融合），高敏感性，中度特异性。

MUC4在低级别纤维黏液肉瘤及硬化性上皮样纤维肉瘤（SEF）中的应用

1.MUC4表达于硬化性纤维肉瘤的细胞浆中，随后发现在硬化性上皮样纤维肉瘤中也有表达。

2.LGFMS：MUC4阳性表达率100%。

3.SEF：MUC4阳性表达率78%。

4.滑膜肉瘤：30-90%。

5.其他肿瘤中均为阴性。

基因扩增

1.约20%的乳腺癌中均有Her2扩增。

2.分化好的/未分化脂肪肉瘤：脂肪瘤样高分化脂肪肉瘤；难以分类的梭形细胞肉瘤。

高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤鉴别

	敏感性	特异性
MDM2	45%-100%	59%-98%
CDK4	41%-68%	88%-92%

MYC扩增

1.大部分辐射相关的血管肉瘤都存在高水平的MYC基因扩增。

2.仅有小部分散发性血管肉瘤存在此基因改变。

3.MYC免疫组化能很好地替代MYC基因检测：几乎在所有肿瘤细胞中强表达。

肿瘤染色体易位免疫组化检测不成功的例子：大B细胞淋巴瘤

1.35%的病例中有BCL6(3q27)重排：概率低。

2.BCL6蛋白在大B细胞淋巴瘤（及滤泡性淋巴瘤）中通常高表达，但与BCL6重排不相关。

3.BCL6是生发中心细胞标记，在没有BCL6重排的情况下仍然可以表达。

C-MYC蛋白高表达

1.有MYC基因改变：
　　易位，扩增；

　　Burkitt’s淋巴瘤（BL）；

　　弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）；

　　B细胞淋巴瘤，未分类的，特点介于与BL之间；

　　浆母细胞性B细胞淋巴瘤。

2.无MYC基因改变：

　　DLBCL（60%的病例有＞30%-40%MYC+细胞）；

　　ALK+的大B细胞淋巴瘤。

双打击淋巴瘤

1.基因“双打击”淋巴瘤：MYC及BCL2（有时为BCL6）均重排。

2.“双表达”淋巴瘤：缺乏基因重排，但有MYC及BCL2蛋白高表达的DLBCL，可能提示较差的预后。