凝血检验常见十类咨询及其解决方案

检验医师

2016年已过半，本实验室今年接受或主动提供的凝血检验相关临床咨询已有五十多条，在此归纳本年度有代表性的十类咨询及其解决方案做一简单总结，以期对同行有所帮助。

1．狼疮抗凝物（LA）所致APTT延长及内源凝血因子活性减低

LA可干扰依赖磷脂的凝血试验，如APTT及内源凝血因子活性检测，如果术前筛查发现不明原因APTT延长，且不能被正常血浆纠正，可首先建议送检LA，若LA阳性且患者没有出血表现，可大胆建议患者正常接受手术。LA阳性标本检测内源因子一定要增加几个稀释度（减少LA干扰），取最大值结果报告；也可选择磷脂含量高的APTT试剂，可避免LA对内源因子检测的影响。

2．CLAUSS法检测纤维蛋白原（FIB）显著减低的异常纤维蛋白原血症

若CLAUSS法检测FIB结果极低而患者无出血表现及病史，可换用PT衍生法检测FIB，若结果正常，则考虑为异常纤维蛋白原血症，即FIB结构异常但含量正常。此类患者可无症状、出血或血栓，若无症状可不处理，若需接受大型手术，通常还是建议预防性输注一定量纤维蛋白原或冷沉淀，不建议输注血浆或其他血制品。

3．VIII因子活性减低的血管性血友病（VWD）

VIII因子活性显著减低多见于血友病甲，但也可见于VWD，特别是III型或2N型。所以确诊血友病甲时，一定要提醒临床医生排除VWD，特别是女性患者或家族史不似血友病甲的患者。

4．内生性肝素样物质导至的不明原因凝血时间延长

某些感染、肿瘤患者体内可产生类肝素物质，导至APTT、TT延长，可通过检测肝素浓度或鱼精蛋白纠正试验来鉴别，此类患者若有明显出血表现，可建议辅以硫酸鱼精蛋白治疗。

5．12因子、激肽释放酶原等缺乏所致没有出血风险的APTT延长

不明原因APTT延长、无出血表现，且不能被正常血浆纠正时，考虑接触因子缺乏可能性大（如12因子、PK、HMWK等），此类患者没有出血风险，需建议临床不要输注血制品。

6．静脉血栓、DIC治疗中肝素应用相关咨询

肝素应用比较常见的临床问题是用量是否合适，及是否产生肝素诱导血小板减少，解答这些问题需要首先有完备的检查手段，如抗Xa活性、抗凝血酶活性及HIT抗体测定等，然后是对医护的相关培训，如明确肝素监测采血时机、快速送检、利用4T评分表评估HIT验前危险度等。充分沟通有助于临床合理、大胆地使用肝素。

7．服用抗血小板药物患者手术前停药相关咨询

血小板功能恢复一般7天左右。根据目前的指南，单独服用阿司匹林在大部分手术前是可以不停药的，出血风险小，但某些特殊手术还是应提前停药，如择期眼科手术、颅脑手术等。一般认为体外检测血小板功能来预测出血风险的能力不高，不能完全依赖，不过最近也有一些临床实验结果不错，如对于术前使用氯吡格雷的患者，若TEG的MAadp 参数能维持在35mm以上可显著降低出血风险及缩短一半停药时间。

8．VIII因子抗体所致APTT延长及内源因子活性减低

长期输注VIII因子或其他获得性原因产生VIII因子抗体时，可致APTT延长及VIII因子活性缺乏，获得性原因常见于老年人，不分男女。抗体滴度较高时还可影响其他内源因子（如IX、XI、XII）检测，导至假性降低。APTT温育纠正试验对于VIII因子抗体筛检非常方便有效，当其提示阳性时，内源因子的检测也需增加几个稀释度，取最大值报告。

9．不明原因血小板减少的相关咨询

血小板减少的原因很多，实验室需要排除的常见干扰因素如EDTA诱导血小板减少、血液凝集、巨大血小板导至计数错误等。此外，镜检血小板时需留意血小板形态、红细胞碎片、白细胞包涵体等，以排查血栓性血小板减少性紫癜、DIC、遗传性血小板减少症等。

10．异嗜性抗体等所致D-dimer假阳性的咨询

不明原因D-dimer升高需排查异嗜性抗体（类风湿因子也属于一类异嗜性抗体）与D-D抗体试剂间的交叉反应，比较简便鉴别的方法包括：使用多个品牌试剂检测，各品牌试剂针对的D-D抗原表位不一，通常总有一种试剂不易受异嗜性抗体干扰；同时检测纤维蛋白单体、纤维蛋白降解产物等指标，若这些指标均阴性，则考虑D-D假阳性可能性高。

作者简介：



唐宁，男，副主任技师，中国老年医学学会检验医学分会委员

主要专业方向为血栓与止血实验诊断。四川大学华西医学中心医学学士学位，华中科技大学公共卫生硕士学位。

目前在华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科从事血栓与止血及溶血性贫血的实验室诊断工作，担任血栓与止血专业组长，同时承担华中科技大学同济医学院医学检验系本科及研究生教学、课题指导工作。主持建立数十项临床检测技术，成为国内出凝血检验最完备的临床实验室之一，并通过了美国病理家协会认可。分别担任同济医院静脉血栓防治专家组及血友病诊疗小组成员，为临床提供相关实验诊断咨询。

主持及参与国家自然科学基金、湖北省自然科学基金、华中科技大学创新基金、同济医院“引领未来”新技术新业务基金等项目各一项，以第一作者在Journal of thrombosis and haemostasis、Clinical Chemistry and Laboratory Medicine等知名期刊发表SCI论文5篇，统计源期刊论文十余篇（截止2016年）。多次参加全国及国际血栓与止血学术会议并做论文报告。参与编写《实验诊断临床指南》、《静脉血栓栓塞症防治知识手册》等书。

唐宁

华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科

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好好学习一下