84国家出现广泛耐药型病例，肺结核疫情可能蔓延成灾

莺歌燕舞

印度等84个国家出现广泛耐药型病例 肺结核疫情可能蔓延成灾

    随着医学进步，肺结核早已不是绝症。但近年来，印度等国相继出现耐药型肺结核病例，现有的大多数甚至所有标准治疗药物对其不起作用，引发一些医疗界人士担忧：如果无法找到有效治疗方案，这种极具传染性的古老疾病可能导致类似当年"黑死病"一样的疫灾。   

耐药型大增超过预期

    在印度孟买Hinduja医院，一名小女孩坐在问诊台前，晃着双腿，茫然望着窗外风景。她的祖母无助地对胸科医生伍德瓦迪亚说："救救她吧，我不知道该怎么办。"

    伍德瓦迪亚翻了翻女孩的病历，又是一起"多种耐药型肺结核"（MDR）病例，即对多数治疗肺结核的标准药物没有反应。他开出一个组合药方，但不确定是否有效。如果病人对药物有反应，那是万幸，但大多数病人没那么幸运。

    2011年底，Hinduja医院发现首例"完全耐药型肺结核"（TDR）病例，即对所有治疗肺结核的标准药物均没有反应。从此，这里成为抗击耐药型肺结核的重要战场，许多久治不愈的患者从全国各地赶来，以期获得一线生机。

    肺结核病已存在千年。在贸易往来、人口流动、城市拥挤和空气流通等因素作用下，有人担心这种传染病将以前所未有的速度迅速传播。假如TDR扩散到全世界，将带来类似当年"黑死病"的重大灾难。

    几十年来，医生一直通过抗生素来对抗结核杆菌，效果显著。全球肺结核死亡率自1990年以来下降41%.但在不规范治疗过程中，由于误诊或错误使用猛药，结核杆菌可能发生变异，从而产生耐药性。

    如果肺结核患者被误诊，或半途中断治疗，结核杆菌会变得更加强大。世界卫生组织提供的数据显示，初患肺结核病人中，近4%为MDR型；曾接受过肺结核病治疗的患者中，约20%为MDR型。

    《柳叶刀》医学期刊去年8月发表一篇文章说，全球MDR和"广泛耐药型肺结核"（XDR）的比例远远高于先前预期。目前已有84个国家发现XDR病例，东亚、东南亚、东欧、南非、俄罗斯和印度的抗药型比例尤其高，令人警惕。

    "我们正处于另一场疫情的边缘，目前没有治疗方法，"新德里抗肺结核病非政府组织ASHA业务部负责人巴特拉说，"一旦TDR扩散开来，我们将回到黑暗时代。"   

中断治疗易致抗药性

    孟买是结核病菌传播的"温床".它位于印度西海岸，是世界上发展最快的城市之一，人口超过1800万。随着越来越多人口涌向这里，城市边缘住满了移民工人。 孟买北部聚居区阿布贾瓦迪约有8000人，他们的居住条件并不比贫民窟好多少：房屋密集，没有自来水和干净食物。这种环境最适合结核杆菌生存和传播，耐药型病例发展最快。

    自2006年以来，印度政府在全国范围内对肺结核病提供免费药物治疗，但患者需每周三次到政府下属的医疗机构或药物提供处领取药物。对日间工作者来说，这意味着赚钱养家的时间少了。ASHA提供的数字显示，印度城市贫民窟里，三分之一肺结核患者在标准疗程结束前停止服药。

    初患肺结核病人的标准疗程为6个月，其间需服用4种药物，前两个月为深度治疗期，后4个月为继续护理期。如果患者对治疗没有反应，或显现某种抗药性，将改用药性更强、毒性更大的猛药，且延长治疗时间，通常为两年。如果治疗中断，结核杆菌将变得更加顽强。

    自Hinduja医院首次报告TDR病例后，印度中央政府将肺结核治疗预算增加了近一倍。如今，全国662个卫生监管区域中，有529个配备了治疗耐药型肺结核病的相关设备，今年3月有望覆盖全国。

    孟买卫生部门副主管荷塔尔帕尔说："我相信，一年后，耐药型肺结核病例数量将得到控制。"   

农村缺相关医疗机构

    在孟买等大城市，由于医院、非政府组织、实验室等机构的合作和努力，肺结核患者有机会被纳入体系获得治疗，但在广大农村地区，情况并不乐观。

    比哈尔邦是印度肺结核得病率最高的地方之一，首府巴特那新开了3家耐药型肺结核病治疗中心。在其中一家治疗中心，18岁的库马尔在父亲陪同下前来就诊，他被诊断为MDR.

    他姐姐也曾患肺结核，几年来一直在不同私人医生那里接受治疗，但最终还是不幸死亡。库马尔的主治医生阿贾伊·库马尔·辛格说，几乎可以肯定，库马尔的病传染自姐姐。

    但更多患者并没有像库马尔一样求助于治疗中心，因为他们对政府服务机构长期缺乏信任。比哈尔邦曾经饱受叛乱、强盗之苦，基础建设水平居于全国之末，眼下正致力于摆脱"绝望之地"的恶名。虽然近来情况有所好转，但由于多年财政空虚，这里的各项服务距离全国水平相去甚远。

    "当地医院没有足够工作人员，他们只会对病人说，找私人医生去。"妻子患有肺结核病的村民伊沙克说。   

多国正努力攻克难题

    白俄罗斯是MDR发病率最高的国家之一，公共卫生专家正努力把这一疾病控制在注射吸毒者人群中。在俄罗斯和英国，耐药型肺结核在监狱盛行。

    研究认为，包括印度邻居巴基斯坦在内的一些国家，把私营医疗机构纳入治疗肺结核的体系能让更多人获得及时诊治，是控制疾病传播的关键所在。

    "国际惯例是将重点放在公共医疗机构，"研究肺结核病的哈佛大学教授凯沙夫吉说："这在加拿大可行，但在世界大多数地区，人们从私营机构获得医疗服务。如果私营机构不介入，你永远别想控制这种疾病。"

    世界卫生组织预计，全球每年的生产力和工资收入因肺结核损失近120亿美元。

    去年3月，比尔和梅琳达·盖茨基金会向美国非营利生物技术公司"埃拉斯"捐款2.2亿美元，用于研发新的肺结核疫苗。去年12月，美国食品和药物管理局批准了数十年来第一种治疗肺结核的新药。另外还有几种药物正在等待批准，有望攻克耐药性难题。

    另外，一些有助于更迅速、更准确作出诊断的新设备，如GeneXpert等，已在印度等国使用。以前，判断是否为耐药型肺结核往往需要数周时间，使用新设备后仅需数小时。

    谢赫优素福是最早被诊断为TDR的患者之一。当初，孟买的伍德瓦迪亚医生对救治这名HIV病毒携带者并不抱希望，但由于患者坚持，他使用了一种未经试验的药物组合，结果谢赫优素福奇迹般地活了下来。

    但前景并不完全乐观。谢赫优素福的病情曾有过反复，伍德瓦迪亚不得不尝试另一种未曾使用过的治疗方法，一旦失败，将使结核杆菌变得更加强大。在抗击TDR的过程中，完全康复的希望目前仍十分渺茫。

印度患者就医多选私人诊所

    选择私人诊所就医是大多数印度人的通常做法。目前，印度每10万人口中有57名医生，远低于实际需求。

    而私人医疗机构人员鱼龙混杂，既有优秀的专业人士，也有毫无经验的门外汉，他们从人满为患、饱受诟病的政府医疗机构手中抢来病人。即便穷人也宁愿去家附近的私人诊所就诊，而不是在公立医院门口排数小时长队。

    政府计划在私人医疗机构也提供免费肺结核药物。此举如果妥善执行，将有效抑制肺结核传播；如果实施不当，则可能扩大猛药使用范围，增强病菌耐药性。

    "目前60%的肺结核患者在私营医疗机构接受治疗，管理十分混乱，"荷塔尔帕尔说，"即便是像孟买这样的大城市，要规范私营医疗机构，我们也无能为力。"