发挥POCT在社区医疗服务体系中的作用浅析

千姿百态

本文对POCT浅析了POCT的含义和其在社区医院中推广的意义，同时介绍了适合在社区医院中推广的POCT检测技术，最后对POCT在社区医疗服务体系中作用的充分发挥进行了展望。

1 即时检验POCT的含义      随着生物学、物理学以及其他相关学科的发展，医学检验技术也产生了飞速的发展，其中近些年所产生的最重要的变革包括，检验仪器向小型化、便携化发展，试剂对实验室环境的要求逐渐降低，这两种趋势共同促进了飞跃性的发展，使得许多理论与概念应运而生，即时检验(point of care testing，POCT)就是其中之一。从字面上理解，POCT名词的组成包括point(地点)、care(保健)和testing(检验)等多方面的含义，因此有学者对其解释为“就在病人医疗现场对任何医疗措施所需进行的检验”：“不在中央检验室而在病人身边进行的检验，其结果可改进病人的保健措施”“由临床实验室制订的，但不在检验科设施中对病人进行的测定”；“不需要固定、专用的场所。将试剂盒和一起手携或运送到病人身边就地进行即刻检验”等不同的理解。上述解释中主要强调的特点包括2个方面：①在现场进行检测；② 检测结果能够对病人的病情进行快速的干预。上述特点使得POCT非常适合在社区医院发挥作用。因此综合评估各种检测技术方法适用于社区医院进行POCT的可能性，并进一步在社区推广是具有十分重要的积极意义的。

2 POCT在社区医院推广的意义      基层医疗服务体系建设中，最为迫切问题的问题之一就是重要疾病和常见病诊断方面的能力建设．不可否认基层医疗机构的软硬件水平有别于大型综合性医院和大型专科医院．但是其在整个医疗体系中却具有不可或缺的地位，具有其他医疗机构所不具备的独特的优势。其作用不能得到充分的发挥，其中一个关键的因素即基层医疗机构的诊断水平严重落后 POCT能力的建设则是解决这一问题的重要途径。从而丰富基层医疗卫生服务网络的功能提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。在保证不出社区的情况下享有更高水平的医疗诊断服务，进而减轻城乡居民基本医疗卫生服务费用，提高基层医疗卫生服务量。
   所谓的“小病不出社区”这一点根据目前的情况基层医院还是基本可以做到的，但是这样做的前提是能够在基层医院准确的区分出“大病和小病；例如，当病人主诉心前区疼痛时，如果具有低成本的检测技术手段可以在10min之内确定该病例是否为急性心肌梗死，将极大的提高基层医疗机构的水平，增强人民群众对基层医疗机构的信任，从根本上解决无论大病小病都向大医院集中诊疗的现状。另外一方面，POCT诊断技术还可以充分发挥基层医疗机构接近群众的优势，可以在更大范围内扩大各种疾病的诊断预防水平，真正做到不仅治病救人，更实现了“预防为主”医疗卫生事业发展的重要实践。

3 适合在社区医院进行推广，实现POCT的检测技术手段

3．1 适合在社区医院推广的POCT免疫检测技术      免疫检测技术的从最初的免疫沉淀技术．几十年来随着生命科学、物理学、化学和材料科学的不断发展．产生了免疫电泳技术、免疫层析胶体金技术、酶联免疫技术、放射性免疫技术、化学发光技术、荧光免疫技术等不同的技术手段上述技术在发展过程中，检测的特异性、灵敏度和准确度等技术指标不断的提高。这其中特异性的提高依赖于抗体技术的不断发展。灵敏度和准确度的提高则主要依赖于标记技术的进步。同时，床旁快速诊断对诊断仪器的要求也越来越高。从总体上说．其进展主要是在自动化测试和简便化测试这两方面。首先，床旁检测需要检测仪器操作简单，携带方便，体积小，诊断速度快，这就需要仪器采用低功耗嵌人式处理器进行高速的数据处理和良好的人机交互界面。其次，在某些应用领域，床旁检测需要进行定量检测，需要采用新的免疫标记方法，如量子点标记方法同，这就需要检测仪器采用相应的先进检测方法，如快速高灵敏度荧光检测方法等。这其中免疫胶体金方法结合光学判读仪提高检测灵敏度和实现半定量检测是较为可行的一个方式。1971年Faulk和Taytor将免疫胶体金技术进行改进应用于临床检测 ．在生物医学各领域得到了日益广泛的应用。其基本技术原理是根据免疫反应原理、利用大孔径微孔滤膜为载体、以胶体金做为标记物，来定性、半定量或定量检测样本中待测物质的一种侧流快速免疫分析技术。近年来发展迅速，目前已经在农业、畜牧业、环境检测、尤其是在医学检验中得到了广泛应用。胶体金快速诊断试剂已经成为近年来生物产业化最成功的产品之一。通过肉眼对可见光的色差分析得到定性的结果是胶体金技术检测的一般手段．而通过光学分析系统对可见光信号进行扫描，对扫描的结果转化为数字信息进行判读，在大量数据支持的基础上建立数字信息和样品含量的对应关系，实现高灵敏度和半定量检测则为免疫胶体金技术在社区医院中的使用和推广开辟了更为广泛的空间。

3．2 适合在社区医院推广的POCT核酸检测技术      由于社区医院的实验室很难具有进行实时荧光PCR检测的能力，因此很多基于核酸检测的项目不能够在社区医院进行开展，这极大的限制了社区医院检测能力的提升。Notomi 等于2000年开发了一种新颖的恒温核酸扩增方法， 即环介导等温扩增法(Loop—mediated isothermal amplification，LAMP)，其特点是针对靶基因的6个区域设计4种特异引物．利用一种链置换DNA聚合酶(Bst DNA poly—merase)在等温条件(65℃左右)保温几十分钟，即可完成核酸扩增反应。不需要模板的热变性、长时间温度循环、繁琐的电泳、紫外观察等过程。LAMP是一种崭新的核酸扩增方法，具有简单、快速、特异性强的特点，具有替代PCR方法的可能性。
   在LAMP检测方法中．基因的扩增和产物的检测可一步完成。扩增效率高，可在15~60min内扩增109～1010倍，而且该检测特异性高。所有靶基因序列的检测可只通过扩增产物的有、无来判别。结果可以直接通过核酸扩增过程中产生的焦磷酸镁沉淀反应用浊度仪检测沉淀浊度来判定和加入荧光剂变色等方法进行判定。其反应完全可以在现场通过一个简单的恒温装置进行，结果可以不依赖于任何仪器进行肉眼的判定。
  因此该方法除了具有高特异性、快速灵敏、高效、操作简便等特点，而且成本低廉，对设备要求低，适合在基层检测单位进行推广和进行现场大量样品的筛查。自2000年开发以来，LAMP技术在l临床疾病的诊断、流行性细菌或病毒等病原微生物的定性定量检测以及动物胚胎性别鉴定等方面应用广泛。目前应用LAMP技术检测的病毒主要有：乙型肝炎病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、腺病毒、SARS冠状病毒、呼吸道合胞病毒、西尼罗河病毒等。应用于细菌性疾病的检测主要有结核分支杆菌、痢疾志贺菌、大肠杆菌、螺旋体、肺炎链球菌和耶尔森菌等。

4 充分发挥POCT在社区医疗服务体系中作用的展望      POCT在社区医疗体系中作用的充分发挥受到若干因素的制约，发挥POCT的优势则需要从以下几个方面努力。

4．1 完善质量控制体系      POCT的优越性在社区医院中的应用显而易见，但是社区医院也有相应的问题，特别是质量控制体系的不完善，对POCT的推广应用设置了障碍。POCT缺乏严密的对照实验，同时检测量低更是使得POCT不同于大医院的实验室检测，缺乏质量一致的，对照试验结果。而POCT的测试单元和病例都是独立的，如果加入各种对照则又会极大地加重检测成本。因此必须建立严格的质量控制体系和实验室管理制度才能充分发挥POCT的优势。

4．2 POCT检验成本偏高      POCT所采用的方法综合了物理、化学、免疫学、分子生物学、电子科技等领域的方法．相关产品的核心技术往往受控于国外大公司手中，导至检测价格过高，影响诊断技术的推广。同时POCT采用单个病例的单个项目为主，和传统的医学检验实验室集中处理大批量病人样本相比缺乏规模效益，必然造成成本升高。这需要大力加强国内试剂和仪器的研制，降低成本，进而使POCT得
到推广。

4．3 相应的人员培训基础薄弱      POCT的优势之一即是对操作者的要求较低，可以是未经过技术培训的医生、护士甚至是病人或病人家属，这虽然降低了对操作者的要求，但是对信息的收集和判定以及非专业使用者的培训则是一个重要的环节。
   虽然面临着上述困难。但POCT的实施顺应了诊断试剂行业的发展趋势，一方面，未来诊断试剂将朝高集成及自动化的仪器诊断方向发展， 如今全球的医疗诊断市场都进入了一个以科技化、自动化、高新技术为主体的发展模式，而诊断试剂要跟上时代的脚步必须朝高集成和自动化的方向发展。另一方面，POCT的诊断试剂也将朝着快速化、简单化发展。快速有效、简单普及的诊断试剂是新医改推行下不得不做出的选择。
    总之，POCT是检验医学发展的必然产物，是医学进步和科学技术发展推动产生的仪器小型化和操作程序简便化的必然趋势。POCT在急诊和重症医学的医疗护理过程中已经发挥了巨大的作用，单是在社区医疗体系中的作用还没有得到充分的发挥。这也正是POCT具有广泛生命力和发展前景的重要体现。

来源：中国卫生产业