分子诊断技术的规范化是结果准确的保证--刘彤华

病理医师

作者： 刘彤华

作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科

2l世纪医学发展进入了个性化时代，确切地说是进入了个性化癌医学(personalizedcancer medicine)时代，因为目前从分子诊断到靶向治疗已取得了巨大成功，虽然还只是主要用于一些常见癌的分子诊断和治疗，但仅仅是这一方面的成就就已在医学界产生了不可估量的影响。因为目前全世界癌症病死率虽然仅次于心脑血管病，但癌的发病率日益增高。美国2010年新发癌症病例为153万，年病死率为60万。我国人口众多，癌的发病率和病死率估计很高(没有确切的统计数字)。多少年来，全世界的医学生物学家和病理学家致力于寻找癌的病因及发病机制。近20年的研究已初步证实癌是多步骤、多基因畸变的积累。即使是同一解剖部位、同一组织学形态的癌，它的分子水平异质性也会很强，众所周知的例子是乳腺浸润性导管癌，虽然病理形态相同，但有的癌有HER2基因扩增，有的则没有。以往按照癌患者的临床病理进行的治疗，除了早期癌(能手术彻底切除)外，多数癌患者须进行化疗而忍受药物的毒性作用。个性化癌医学的目标是了解有关个体(患者)及其所患癌的基因特点，“量体裁衣”进行针对性治疗以期获得最佳疗效和最低毒性。

目前对医院病理科来说，主要工作是检测不同癌组织中的基因改变，包括基因扩增、缺失、突变、甲基化等。常用的检测方法有荧光原位杂交(或显色原位杂交，银染原位杂交)、测序、定量聚合酶链反应等。高通量的有第2代测序法、比较基因组杂交、单核苷酸多态性分析、蛋白质组学技术等。一般在基因检测时并不主张用免疫组织化学，主要是因为免疫组织化学假阴性过多，而且在大宗病例研究时免疫组织化学的结论常常很难分析。在我国，白20世纪90年代以来免疫组织化学已是遍地开花，虽然免疫组织化学的开展对病理诊断准确性的提高确实起到了推动作用，但由于种种原因(主要是操作不规范)免疫组织化学的假阳性率和假阴性率始终居高不下。在开展基因检测前希望有关单位能熟悉并严格掌握各种方法并规范化，一定要按标准方法操作，切忌私自改变步骤和方法，因为免疫组织化学如果出现假阳性或假阴性，那只是一张切片的问题，可以将蜡块重新切片，重做免疫组织化学，而基因检测如得出错误结果，则将影响患者的治疗。多次错误的结果将会使有关临床医师和医药公司对检测结果产生不信任感，从而取消有关病理科参与基因检测的机会。基因检测虽只是分子病理学的部分内容，但在当前却是医院病理科的任务和机遇，我们应以严肃、科学的态度来接受任务，维护我们的机遇!对于严肃、严格和科学性强的病理实验室，医药公司会委以大宗病例的检测，如一项临床Ⅲ期、亚裔、未经治疗的非吸烟或既往轻度吸烟的非小细胞肺癌临床试验，609例患者用Gefitinib(以下简称G)治疗与608例用卡铂／紫杉醇治疗相比较，12个月后G治疗组无进展生存率为24.9％，而卡铂／紫杉醇组无进展生存率仅为6.7％。261例表皮生长因子受体(EGFR)突变(ARMS方法检测)阳性病例中，G治疗组比卡铂／紫杉醇组无进展生存期显著延长，而EGFR突变阴性者卡铂／紫杉醇治疗组无进展生存期较G治疗组明显延长，说明EGFR突变是G疗效更好的强预测因子，此大宗病例的基因检测是在2个中心实验室(一个在美国，另一个在中国)完成的。分子诊断技术绝对应按照标准化的步骤进行，任何随意的改动必然会导至结果的误差，只有按标准步骤操作才能得出正确的结果，从而获得有规律性的结论，如上述大宗病例分析G治疗的无进展生存期显著长于卡铂／紫杉醇组。

癌的基因检测取决于癌的病理诊断，例如一些非小细胞肺癌中的“鳞癌”检测出EGFR／KRAS突变阳性，实际上这种癌是腺鳞癌，只是诊断者未发现腺癌的部分；真正的鳞癌应是PIK3CA／AKT基因突变。广东病理人家收集整理

前面已经提到，癌是多步骤、多基因畸变的结果，所以一种癌组织中并非只有一种基因，如非小细胞肺癌除EGFR和KRAS突变外，还有BRAF、MEK、FGFR4和HER2突变，以及EMIA-ALK移位。以上基因改变仅是到目前为止已经检测出的，还有约2／5尚未检测出。

病理学的发展已有近300年历史，从器官病理到组织细胞病理，再到当今的分子病理，每一阶段都是连续不可分割的，如果说Virchow的组织细胞病理作为一个里程碑，那么目前开展的分子病理是另一个里程碑。器官病理和组织细胞病理作为形态病理，在日常病理工作中是不可分割的，分子病理与形态病理也是不可分割的。

本文转自《中华病理学杂志》2012年，41卷(9期)

作者简介：

刘彤华，中国工程院院士。女，1929年11月生，江苏无锡人。1953年毕业于上海圣约翰大学医学院（医学博士）。毕业后就从事病理学的医、教、研工作，现为中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院病理科教授。

刘彤华从事病理诊断已50余年，有极丰富的经验和很高的造诣，诊断正确率高，深得院内外临床医师的信任。研究方面长期从事胰腺癌及内分泌肿瘤的研究，曾获国家科技进步二等奖1项，卫生部科技进步一等奖1项，二等奖2项。近十年来一直研究胰腺癌的实验性基因治疗。用基因转移技术将反义癌基因或野生型抑癌基因或自杀基因导入人胰腺癌细胞系，均获得了癌细胞生长抑制，致瘤性消失的效果。又用Survivin作靶基因合成DNAzyme，以及针对K-ras第12密码子突变模式的不同，设计siRNA，二者均证实能有效地拟制癌细胞的生长。目前，正在进行胰腺癌和内分泌肿瘤特别是嗜铬细胞瘤的遗传学研究。

1999年当选为中国工程院院士。

从医心路

刘彤华诞生于江苏无锡，由于幼年的体弱多病，让她和医生结下了不解之缘，但从此“治病救人、立志从医”的念头也在她的脑海中萌生，为此，聪颖勤奋的她在19岁那年考入七年制的上海圣约翰大学医学院，从此踏上了从医之路。

说起来有些遗憾，原本要做一名临床大夫的刘彤华在解放初期国内基础医学教师匮乏的情况下，必须服从国家的安排选择一门基础医学作为自己的专业方向，出于一种能够接触更多临床病人的质朴愿望，她选择了病理，这一选，就拉开了她今后长达60年的病理学生涯的序幕。

随后，刘彤华来到北京协和医学院病理学高师班进修，虽然进修期只有一年，但是在这短短的一年中，却让她在心底烙下了深深的协和情结，并且在这里，她结识了我国病理学界的泰斗——胡正祥教授。可以说，师从胡教授是刘彤华一生中尤为重要的转折点，“他看片子非常认真，而且他不是那种填鸭式教学而是引导式教学，比如说给同学一张片子让他自己看，自己思考这可能是一种什么病，然后胡教授提问。同学可以有不同的意见，但是这个过程非常重要，只要你认真思考了，就会从中收获很多。”每每忆起与胡教授的点点滴滴，这位80岁老人的眼中总能闪烁出无比的眷恋和崇敬，也正是这份眷恋和崇敬支持着她、吸引着她在协和病理这片热土上无悔地耕耘、不停地开拓。

不只是恩师胡教授对她的教导让她难忘，更重要的是老协和的那些优秀的品质和敬业、求实的精神让她感动，谈及张孝骞等一批协和老教授时，她很有感触地说，不论是严格贯彻的大查房制度，还是高年资医师对低年资医师传帮带的意识，都值得现在的从医者认真学习，这些老的传统一定要坚守，唯有坚守，才能给协和带来新一轮发展的春天。

事业拼搏

不畏困难

在经历了三年军医大的执教生涯，刘彤华毅然重返协和，并肩负起了建立协和医院病理科的重担，那个时候正值文革，协和医院病理系要搬赴简阳，虽然经她极力争取挽留了一部分珍贵资料，但对于建立一个完整病理科的目标来说，几乎杯水车薪，刘彤华就这样带着两个技术员，白手起家开始了艰难的建科之路。

那个时候，医院穷的连制作切片用的玻璃片都买不起，为了节约资源，刘彤华将废旧的玻璃片回收回来，冲洗、加热、烘干以备再次使用，而且，在人手少、工作多的情况下，还要随时听从安排上街参加游行，加之当时她的居住条件又差，可谓是内外交困，举步维艰，但即使是在这样的情况下，刘彤华依然咬紧牙关，每天早早来到科室，亲手制作切片，在显微镜前一坐就是十几个小时，曾经有一次上班挤公交车人太多，让她肋骨骨折，但是她也没有休息多久就又恢复了工作，这种拼命三郎的工作精神和忘我投入的工作热情就算是在她已经荣誉等身、稳坐中国病理学第一把交椅的今天，依然延续着。前段时间，80岁高龄的她因为摔伤额头缝了7针，但是她休息了不到20天就又出现在了病理科的办公室，谈到这里，这位满头银发的老人不无风趣地说，摔翻、跌倒对自己而言就是家常便饭一样，有的时候不知道怎么回事就稀里糊涂地受伤了。幽默的措辞让全场观众忍俊不禁，但是在幽默的背后，没有一个人不在心底对这位年已耄耋但仍严以律己、孜孜不倦的学术大师报以深深的敬意。

工作精神

除了这种不言苦、不怕累的工作态度，刘彤华渴求新知和不断学习的精神更让人惊叹，她曾一个周末就通读完了一本全英文的《软组织肿瘤学》，让科室里的年轻人都自愧不如。每天七点之前第一个到达病理科之后，快速浏览最近国内外的相关文献和研究成果是她的第一门功课。从2009年开始，她要求病理科每周五雷打不动必须进行讲课和学习，而她也亲自走上讲台，讲解全球病理学研究的新进展，而且在谈及如何调剂自己工作之余的生活时，她也强调：看书，就是看书，只有新鲜的知识和信息才能让你的大脑不会感到疲劳，也才能够不断巩固你在专业领域内的兴趣，不至于为工作的繁琐所累，她甚至打趣地说：“我就给我的学生说，送别的礼物我不稀罕，要想让我高兴，送我书就行了。”所以，她很意味深长地感叹，现在的时代多好啊，有网络，有电脑，获取知识是多么地便利，这些都是她那个年代所不能比拟的，年轻人一定要学会利用最先进的工具，尽可能地获取新知，把握时代的脉搏，唯有这样，才能在学习中不断更新自己，并且能够迅速地抓住本学科的方向，从而有所建树。

书写奇迹

学习之路

一路走来，从圣约翰大学的青春少女成长为享誉全球的病理学大师，刘彤华书写了太多的奇迹：1969年身挑协和病理科筹建重担，她不辱使命；1985年发现胰腺癌浸润奥秘，震惊医学界；1994年编纂巨著《诊断病理学》，蜚声海内外；1999年当选中国工程院院士，她名至实归；2001年挂帅国内第一个分子遗传病理实验室，聚焦世界目光。她已然成为业界的一座丰碑，成为学科的一支旗帜。但即使名扬海内外，刘彤华也始终没有忘记自己肩上的另一种责任，那就是培养更多的年轻人，让他们在自己的思想和知识基础上去探索更多的未知。在过去的几十年中，她将一切出国深造的机会都让了出来，而自己却没有真正出国学习过一次，为此她笑称自己是“土包子”，但她觉得自己这么做是值得的。“年轻人脑子活，精力旺，给他们一个好的发展平台比什么都重要，过去的年代想要谋求一个深造的机会有多难，我是感触颇深。”所以，只要有可能，就一定要把人才送出去，就算没可能，也要创造可能，搭建桥梁，让我们的年轻人与国际上最先进的技术接轨，学成归来报效祖国。

学成归来

不过说到学成归来，刘彤华的神色有些黯然，病理科在国内被定位为辅助科室，病理系的研究也不像国外那样受人重视，所以这就导至很多人才一旦出国就再也没有回来，对于一个桃李满天下的老教授而言，没有什么比人才的流失让她更加痛心疾首的了，但是她也能理解学生们为了自己的前途选择不同的道路，所以她也非常希望以自己院士的身份和能力呼吁社会各界关注病理学的发展、提升病理科的地位，用更优越的条件来吸引人才、留住人才。

总结体会

在谈到自己从师三十余年的体会时，她总结了几点体会，同时也对现在的年轻人提出了希望，那就是——想要成才，必须“勤动手、肯吃苦、戒浮躁、求新知”。在这里面，“求新”和“戒躁”是她尤为看重的两点，因为，科学的本质就是创新，不能获取新知，切中时代的脉搏，思维就会永远停留在陈旧的过去，绝不可能做出骄人的业绩，而正是因为现今时代的迅速发展，信息爆炸，诱惑增多，导至人心浮躁，很多人迷失在花花世界中，荒了基础，废了前程，不能安心做学问，所以，既要求新，又要戒躁，既要抬头看天，又要低头看路，两者兼备，方能无往而不胜。

主要事迹简介

刘彤华教授是我国著名的病理学家、博士生导师。从事病理工作50年来，刘教授在临床诊断、科研、教学、著作等方面，成绩斐然。她医术精湛，医德高尚，先后被评为卫生部有突出贡献专家、全国优秀教师、中国医学科学院及协和医院名医。

刘彤华教授长期对胰腺癌线形成、诊断到治愈进行系统深入的研究，数次获得国家级、部级奖，多项科研成果达到国内领先、部分达到国际先进水平。

奋力开启胰腺癌的大门

刘彤华，1953年毕业于上海约翰大学医学院医学系获得医学博士学位。一走出学校的大门，就当了一名病理科医生，一干就是几十年。昔日风华正茂的医学博士生，如今已是两鬃霜染的院士，而在她背后留下的则是一行行闪耀着智慧光芒和奉献精神坚实脚印。

1980年，刘教授对提高胰岛增生和胰岛素瘤诊断的研究，获得卫生部科技进步甲级奖。她和她的同仁们率先在国内应用细针穿刺的方法，从而有效的地提高了诊断正确率，避免了对胰腺的创伤。为了确定胰岛增生的形态变化，刘教授又首先在国内以形态计量法成果建立了胰岛增生的诊断标准。这些研究成果对临床有很高的实用价值。1985年，刘教授在国内外首先提出“胰内绵脆管环形壁内浸润是胰头癌的一种特殊的生物学行为”，获得卫生部科技进步乙级奖。

1993年，刘教授对胰腺癌细胞生物学、分子生物学的研究，获得卫生部科技进步二等奖。

1995年，刘教授对胰腺癌的基因诊断和实验性基因疗法的研究，获得国家科技进步二等奖。

“金标准”的标准

临床医生对疾病的诊断，在很大程度上要以病理报告作为重要参考，病理诊断又被称为“金标准”。刘彤华教授长期担任北京协和医院病理科主任，她有着丰富的临床经验和很深的造诣，不但为这所遐远闻名的著名医院敢把“金标准”开，而且每天都要为全国慕名而来的疑难病理进行会诊。刘教授的诊断正确率极高，协和医院的医生有时爱说：“这个切片已经让刘大夫看过了”。同仁们把刘教授的诊断看做是“金标准”的标准。

刘教授经历的疑难病理太多了，她在看切片时，从来不先看别人的诊断结果，而是自己先认真研究；遇到自己也拿不准时，她乙查阅各种有关资料，从不随便下结论。

几十年来，刘教授中午很少休息，利用午休时间看切片。她说，这个时候最安静，没别的事情打扰。刘教授长年累月把眼睛盯在显微镜上，强光散射的光毒对她的眼睛造成极大的损伤，几年前她不得不做了人工晶体置换手术。但她并没有遵照医嘱还离光毒，她说，我怎能扔下病人不管呢？

人们在赞誉刘教授高超的医术时，更钦佩这位“协合人”在工作上体现出的“严谨、求实、勤奋、奉献”的协和精神，这无疑是留给年轻一代医务工作者的精神财富。

桃李天下育英才

刘彤华教授虽然肩负着科研、临床的重任，以及担任中华病理学会常委、中华病理学杂志副主编、国际外科病理学杂志（美国）编委等国内外专业团体、杂志的兼职工作，她还为培养我国病理学人才倾注了极大心血。几十年来，刘教授已培养出20余名博士、硕士，一直担任协和医科大学研究生、本科生及病理科进修生的授课教师，真可谓桃李满天下。

精神

在教学中，刘教授注重把博大精深的理论知识，与自己多年积累的丰富临床经验相结合，毫无保留地教授给学生，使这一较为枯燥的学科成为学生们最喜欢的课程之一。

目前，刘彤华教授虽已卸去病理科主任的重任，但她仍勤奋地工作在病理科的岗位上，每天中午仍旧是在显微镜前度过，科研、教学等各项工作继续向前延伸。

她真诚地希望，留在国内的年轻人，努力奋斗提高业务水平，在国外发展的年轻人早日归来，报效祖国。国家创造出更好的环境，留住人才、发展学科，便我国的病理科学水平，追赶上世界先进国家。

荣誉成就

1985年刘教授在国内外首先提出“胰内绵脆管环形壁内浸润是胰头癌的一种特殊的生物学行为”获得卫生部科技进步乙级奖

1993年刘教授对胰腺癌细胞生物学分子生物学的研究获得卫生部科技进步二等奖

1995年刘教授对胰腺癌的基因诊断和实验性基因疗法的研究获得国家科技进步二等奖

1999年当选为中国工程院院士。

相关评价

她是一个画家，用一张张病理切片描绘出壮美的人生图景；她是一个鼓手，用一份份病理诊断敲击出恢弘的生命节拍；阅片三十余万，她被誉为金标准的标准；挑战肿瘤密码，她被视为病理界的航标。五十余载从医路漫漫她，用青春书写无悔，耄耋之年求知心不衰她，用执着缔造传奇，她就是刘彤华。