淋巴瘤病理诊断的标准化

病理医师

作者单位：100142北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所病理科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室

    随着2008 WHO造血与淋巴组织肿瘤分类在国内逐步广泛的学习交流和应用。我国的淋巴瘤病理诊断和分型有了长足的进步。相关的临床病理研究和基础研究蓬勃开展，已有多篇大宗报道，有的研究按照新分类回顾总结了一个地区或一个医院的NK／T细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断和分型归类；中国抗癌协会淋巴瘤研究协作组近年开展了全国性调查项目，对国内有代表性的24家三甲医院万余例淋巴瘤进行了统计和分析；这些大样本研究提供了具有中国特点的淋巴瘤数据。此外，多位专家针对我国淋巴瘤研究的发展前景、存在的问题、组织形态学诊断标准等发表了各自的见解，为进一步促进我国淋巴瘤病理诊断的标准化并建立相应的指南奠定了良好的基础。

一、组织取材和处理对于淋巴瘤诊断的重要性

    淋巴瘤的病理诊断离不开合格的组织标本和高质量的HE染色切片，这已成为专家们的共识。足够的活检标本、迅速正确的固定、最佳的组织处理是获得高质量HE染色切片，是据此选择进一步免疫组织化学或其他辅助技术的前提。但是怎样才算足够的组织、组织固定时容易被忽略的重要细节，以及组织染色过程中功亏一篑的环节在哪里？这些都需要有密切结合实际的更加详细的规范来确保各个流程的标准化。广东病理人家收集整理

    关于用于初始诊断的活检标本，虽然美国国家癌症综合网(NCCN)指南中有明确的要求，并特别强调了“单独细针穿刺或空芯针活检不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但是当淋巴结难以切除或切取活检时，联合细针穿刺和空芯针活检并结合辅助检查可以为诊断提供充分的信息。不能依据细针穿刺进行组织学分级”。然而，临床日益广泛开展的超声引导下的粗针穿刺活检是所有医院的病理科都绕不过去的现实问题。Lachar等曾对101例淋巴瘤粗针穿刺活检的准确性和性价比进行过评估，认为粗针活检结合免疫组织化学和流式细胞术确立淋巴

    瘤诊断的敏感性为91％，淋巴结切除活检为80％～100％，因此二者之间没有差别。而粗针活检更加快速和微创，并且易于接收，更可节约75％以上的费用。我们自己早年的经验也显示淋巴结粗针穿刺活检在大多数病例可以获得明确的诊断，甚至对于那些具有特殊免疫表型的淋巴瘤也可以明确分型，但是为了保证有足够的组织用于后续的辅助检查技术，应该至少用18 G的穿刺针，最好能获得具有代表性的3条组织，并由实验室有经验的技术人员专门负责处理这样珍贵的小组织。

    即使获得了完整的淋巴结切取标本并及时用中性甲醛进行了固定，是否就能得到满意的HE切片呢？我们在实践中发现一些容易被忽略的细节，如淋巴结是否在固定前剖开会直接影响淋巴结中心部位的细胞组织形态和后续的辅助检查。未剖开固定的淋巴结在镜下观察，往往周边细胞形态和染色良好，接近中心部位细胞离散，染色明显淡于周边的细胞，显示明显的固定液渗透过程所致的中心固定不足。严重的固定不足常导至细胞核固缩偏位，易被误认为浆细胞样细胞，这样的组织不仅影响HE的染色，更重要的是会影响免疫组织化学的着色，误导结果的判读，甚至导至错误的诊断。我们虽然没有进行专门的研究，但已多次发现CD20受组织固定不足的影响非常明显，导至弥漫性大B细胞淋巴瘤被误诊为浆细胞瘤，甚至误诊为T细胞淋巴瘤。前者为睾丸标本因赶上周末而未及时剖开固定，后者因患者自行携带活检组织到多家医院会诊，造成部分组织没有得到及时固定。这些均提示病理医师应该首先在HE切片评估组织固定的情况，慎重地解释免疫组织化学染色结果。

    除了组织固定不足，令人困惑并迟迟未能解决的是染色后细胞核固缩的问题。在陈国璋教授的指导下，由刘勇等归1的实验证实是由于制片的最后一步封片时所谓的“干封”所造成，即封片前不经二甲苯透明而用吹风机吹干或室温晾干，这种“干封”对淋巴结的影响比其他组织更为明显。我们实验室加以改正后彻底解决了困扰我们多年的质量问题，获得了非常好的淋巴结染色效果。由此可见，淋巴结的前期处理操作流程迫切需要和乳腺癌的HER2、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)检测一样，形成专家共识或指南，规范关键环节的操作流程。

二、免疫组织化学套餐的选择和抗体的非特异性

    合理地应用免疫组织化学能以较低的费用提供诊断所需的重要信息，WHO分类和NCCN指南推荐了多种淋巴瘤的免疫组织化学套餐，已被越来越多的单位用于日常工作。随着淋巴瘤分类的进展及基于基因表达谱的新发现，这些套餐还会进一步扩展和变化。Wilkins在提到由于免疫组织化学检测项目不足所导至的诊断错误中，除强调常见的小细胞构成的B细胞淋巴瘤应包括CD5、CD23、cyclin D1和Ki-67来确保明确的分类外，还指出如果套餐中没有同时选用CD68和CDll7，有可能会将肿瘤性的肥大细胞浸润误认为组织细胞，如果套餐中缺少CD25，会将成人T细胞淋巴瘤／白血病误诊为外周T细胞淋巴瘤(非特指型)。此外，高级别的浆母细胞瘤由于淋巴细胞相关抗原的下调，易被误诊为非淋巴造血系统肿瘤。在弥漫性大B细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤套餐中均应包括EB病毒编码的小RNA原位杂交，以便与EB病毒相关的B和T细胞性淋巴瘤亚型鉴别。

    另一方面，我们在日常工作中发现黑色素瘤由于其形态的多变性也成为淋巴瘤诊断，特别是浆细胞瘤鉴别诊断中必须警惕的问题。曾有2例黑色素细胞肿瘤，1例为发生在直肠的黑色素瘤，1例为发生在肘部的透明细胞肉瘤，由于细胞形态酷似不成熟的浆细胞，免疫组织化学染色显示CD56、CDll7、CDl38和MUM-1阳性，被误诊为浆细胞瘤，辗转多家三甲医院才最终明确诊断。说明除了会选择淋巴瘤相关的免疫组织化学套餐，病理医师还需有更加全面的背景知识并了解抗体的反应和非特异性。前述的CD56、CDll7和MUM-1也同样表达于黑色素瘤，CDl38也不是浆细胞瘤特异的抗体，不了解这些交叉反应必然会导至免疫组织化学解读的错误。期望在未来的指南中能集中所有淋巴瘤病理专家的智慧和经验，除了将针对淋巴瘤的套餐，也能将免疫组织化学造成的陷阱囊括其中。

三、分子病理学在淋巴瘤诊断中的作用

    虽然分子检测技术是淋巴瘤诊断和分类的重要方法，但大多数淋巴组织增生性病变依据形态和免疫组织化学足以明确诊断，只有少数疑难病例需要应用分子病理学的手段，主要包括进行克隆性分析的IgH、IgK、IgL、TCR-β和TCR-γ重排的聚合酶链反应(PCR)技术，以及一些融合基因如IgH-bcl-2、CCND-IgH、bcl-6、MALT-1及MYC等的荧光原位杂交(FISH)检测。周晓燕认为应用PCR检测克隆性基因重排在淋巴瘤的诊断与鉴别诊断、谱系确定、分期和克隆相关性判断等方面均具有应用价值，并总结了7种特别适用的情况。相比HE和免疫组织化学染色，分子检测技术更为复杂，结果的解读也更加专业。因此只能由具有相应资质并有质量保证的实验室实施。对于每项具体的检测必须了解其敏感性、特异性和局限性。如BIOMED-2多重PCR技术，有学者报道的敏感性为99％，特异性为75％， Raess和Bagg引认为其样本大多数为新鲜标本或冷冻组织，而近年在甲醛固定石蜡包埋的皮肤淋巴瘤中应用，发现其在T细胞淋巴瘤的敏感性为77％一94％，B细胞淋巴瘤为85％，分析与石蜡包埋组织中DNA的降解有关。同样，FISH技术和结果的判读在很大程度上取决于标本的类型，因此目前存在的主要问题是缺乏室间质量评价的标准。全国病理质量控制中心已经开始的针对肺癌表皮生长因子受体(EGFR)检测的实验室能力验证，《中华病理学杂志》已经发表的专家共识，以及众多病理实验室积极申报PCR实验室的认证，都为淋巴瘤分子检测的标准化奠定了基础。广东病理人家收集整理

    提到分子检测，必须强调的是克隆性的存在与否并不一定直接与良恶性相关，必须与临床、形态、免疫组织化学及其他检测结果结合进行综合分析，特别是对小的活检组织。我们曾遇1例年轻患者其鼻咽部组织有大量形态单一的淋巴细胞浸润，经当时的异源双链PCR检测出清晰的TCR-β单克隆条带，诊断为T细胞淋巴瘤，因多家会诊意见不一，患者选择了观察，结果证实不是淋巴瘤。现在知道这种假克隆性可以出现在对于超抗原高度集中的生理性免疫反应。

    总之，对于每一例淋巴瘤，都必须根据WHO分类作出正确的诊断，以使患者获得最佳的治疗。许多国家已建立了针对每一个环节的流程或指南，当然这些指南还需要和每个实验室的具体情况相结合。在广大热爱和专注于淋巴瘤的病理和临床工作者的共同努力下，推出符合我国国情的淋巴瘤病理诊断指南的时机已经成熟。

（本文转自《中华病理学杂志》2013年4月第42卷第4期）

作者简介：李向红

文章转载来源：广东病理人家