血脂指南的个体化运用：从实践的角度考虑

检验之星

作者：Peter Libby（医学博士）


从事心血管预防指南事业的压力很大。美国医学研究所（IOM）规定临床实践指南必须以证据为基础。然而，医生经常要面的是患者个体，这些患者大多不符合能够提供基础证据的临床试验所制定的纳入标准。此外，特定的预防试验必然受到资源和往往是依赖商业支持的新药的限制，而与那些缺乏随机干预成分的观察性研究不同，因此压力较大。


最近针对指南的争议涉及糖尿病患者的血糖、高血压患者的血压和血脂水平等方面。争议的出现部分是因为这些变量倾向于“J形”曲线关系。例如，强化降糖治疗可增加低血糖的风险，过低的血压可能会使肾功能恶化或导至症状性体位性低血压。一些观察研究表明，过低的LDL水平与发病率和死亡率风险增加有关。此外，预防指南源自不同的群体，从专业组织到国家机构，提出了不同的目标、界值（或**值）和方法。因此，在心血管疾病预防指南推荐方面存在混乱也不足为怪。


在这个背景下，实践者考虑到个体患者而需要信息来引导他们制定指南，以共同分享个体患者的处理决策。在这点上，一个新的荟萃分析为该过程提供了一些重要的新信息。这种多个国家汇总的数据并不仅仅是单个研究结果的合并，而是从根据预先设定的标准而精心挑选的许多高质量的他汀类药物干预试验中获得个体患者的数据。由于个别试验限制了LDL水平能够达到非常低水平患者的数目，此汇编提供了一个特别的机会来检验LDL水平在＜100至＜50 mg/dL的范围潜在的风险和收益。


鉴于针对PCSK9的新型生物疗法可用性的曙光，关于非常低的LDL水平安全性的信息为此提供了特殊的临床重要性。使用这种抗体，特别是合并他汀类药物治疗，通常可以降低LDL至该荟萃分析探讨的关键范围：＜50 mg/dL。


该结果为临床医生提供了一些重要的发现：


首先，这个丰富的数据集严格地验证了常见的临床发现：个体对他汀类药物的反应良莠不齐。我们根据LDL中位数的下降来考虑试验结果。本次发表的数据表明，经他汀类药物治疗一年后，LDL的反应千差万别。


本荟萃分析的第二个关键信息是：达到的LDL（和non-HDL-C）水平和较低的心血管风险之间的显著持续的关系，包括LDL水平＜50 mg/dL的个体。这些数据证实了个别研究之前的分析结果。


此荟萃分析第三个重要的临床发现是他汀类药物的安全性令人放心。除了增加了出血性卒中的趋势（远远超过了卒中的整体风险降低），汇总的数据库显示他汀类药物相当安全的，即使是在观察期间LDL大约为50 mg/dL的个体。


这些数据不会解决在最近的AHA/ACC血脂指南中缺少的目标值的争议，它们为希望共享个体患者决策的临床医师提供了额外的信息。

来源：医脉通