重视HPV16/18分型检测，完善宫颈癌筛查策略

临床医师

2014年5月18日，由中国医师协会妇产科医师分会主办的“HPV和宫颈癌筛查策略研讨会”在北京召开。以中国工程院院士、中国医师协会妇产科分会会长郎景和教授、中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授为首的20多位国内宫颈癌筛查领域知名妇产科和病理专家共同出席，围绕宫颈癌筛查策略，交流国际最新研究成果，分析现有筛查方法，共同探讨HPV检测在中国作为一线初筛的可行性、对HPV16/18基因分型的重要性、以及不同筛查结果后续的追踪管理方式。
郎景和院士：宫颈癌筛查策略应最大化益处、最小化潜在危害，同等风险、同等管理
      郎景和院士在《HPV与宫颈癌筛查策略》的主题报告中指出，2013年，美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜检查与宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ASCP）提出，宫颈癌筛查的最佳策略应能最大化筛查的益处，且最小化筛查的潜在危害，即需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变，同时需避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的探查和不必要治疗。因此，宫颈癌筛查的目的是要发现更多CIN2及更高级别病变，而非检测单纯的HPV病毒感染，同时还需控制阴道镜转诊数量。
郎景和院士介绍了《美国妇产科杂志》2013年发表的一项对10种宫颈癌筛查策略比较的研究，这些策略可分为三类：第一类以细胞学检测为主，包括先使用细胞学检测、再进行HPV分流和单独细胞学检测两种；第二类包括以HPV和细胞学联合筛查为主的三种筛查方法，区别在于HPV检测中是否包含对16/18的分型和阴道镜转诊分界标准为意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）或低度鳞状上皮内病变（LSIL）；第三类包括以HPV检测为主的五种筛查方法，区别在于HPV检测中是否包含对16/18的分型、是否用细胞学进行分流以及和阴道镜转诊分界标准为ASCUS或LSIL。
      临床上综合比较各种筛查策略发现，对HPV16/18分型的HPV检测、结合细胞学分流的筛查策略，可最佳平衡筛查敏感性和特异性，及时检出需转诊阴道镜的高风险人群，同时减少过度阴道镜转诊带来的危害。
郎景和院士指出：“适宜筛查方案应具有四大特点：较好的特异性和敏感性是有效筛查的基础和前提；技术方法需简便易行，便于实施；公众可接受，便于推行；满足卫生经济学适宜要求，便于开展。”
乔友林教授：中国宫颈癌HPV亚型的分布主要是16/18及HPV16/18分型的重要性
      乔友林教授在《宫颈癌筛查研究方法进展》的主题报告中指出，基于对中国各个区域宫颈癌病例的研究，证实不同区域宫颈癌都是以感染HPV16和18为主，占到约85%。 其它高危型在中国人群中或许感染率较高，但在癌症中的比例仍低于HPV16/18。
      乔友林教授介绍了一项持续10年的统计不同高危型别HPV感染后≥CIN2 病变累积发病率的研究，证实基线筛查时HPV16和或18阳性，10年后高度病变的累积发病率明显高于其它型别感染或HPV阴性者，因此需要在HPV筛查时包含对16/18的分型，这也是美国FDA批准cobas HPV可用于宫颈癌一线初筛的理论基石。同时，基于目前最新的国外数据，相比HC2技术，cobas HPV检测不仅具备同等的筛查效力，还可通过对HPV16/18基因分型对风险分层，且具备内质控、自动化、高通量等优势。
与会专家讨论： HPV检测在中国宫颈癌筛查策略中的位置
      基于郎景和院士、乔友林教授的专题报告，针对适于中国国情的宫颈癌筛查策略，与会专家达成一致意见：1、中国人口众多、缺乏有力的细胞学阅片体系，因此，对以人群为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛；对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学的联合检测仍是最佳选择。2、采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人群，对检测方法的临床敏感度进行临床验证（cutoff值）至关重要。 3、HPV16/18分型包含在HPV初筛中对风险分层的管理意义重大。4、HPV分型比HPV负荷更为重要，病毒载量跟疾病的严重程度没有平行关系，不是宫颈病变或癌的独立预测因子，感染的HPV型别尤其是HPV16/18，与宫颈病变的相关性更为密切。
      专家们着重对采用HPV检测进行一线初筛后不同结果的后续管理展开了激烈的讨论。对HPV16/18阳性， 在以人群为基础的广泛筛查中，可直接转诊阴道镜；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊阴道镜，如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需再作细胞学，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。