BMJ：如何利用HbA1c筛查和诊断2型糖尿病？

检验之星

为了帮助临床医生更好地运用最新检测手段并结合相关临床表现来诊断疾病，《英国医学杂志》（BMJ）特意开辟PRACTICE专栏。在4月25日发表的这篇文章中，来自英国和卡塔尔的两位教授结合实例和自身体会谈到了“如何利用HbA1c诊断2型糖尿病和筛查糖尿病高危人群”。以下为译文。

本文要点：

● 糖化血红蛋白（HbA1c）可作为血糖浓度的替代指标用于诊断2型糖尿病或确定糖尿病高危人群。
● 某些情况下可能不适宜使用HbA1c，如疑似1型糖尿病、妊娠、内科急症、和肾衰竭。
● 有些疾病可能会影响HbA1c检测结果，如异常血红蛋白和贫血。
● 不建议在同一例患者随访中同时常规测量血糖和HbA1c。

       一名48岁男性患者，主诉“乏力伴尿频12月”。既往体健，血压145/85mmHg，BMI 29kg/m2。其父亲在65岁时被诊断为2型糖尿病，祖母在60岁时被发现有糖尿病随后进展为足趾坏疽。尿液试纸检查显示尿液中无葡萄糖、酮体、蛋白质、红细胞、白细胞和亚硝酸盐。

接下来该进行什么检查？

       所有可能导致乏力的原因都应列入考虑，但结合患者症状及其具有2型糖尿病的高危因素（糖尿病家族史、体型超重），首先需要排除糖尿病诊断。已有症状的患者（如本例患者），以及尚无症状但经风险评估工具确认的2型糖尿病高危人群都应行糖尿病检查以便明确诊断。

用血糖诊断糖尿病

       自20世纪初，糖尿病的临床诊断一直依据患者的静脉血浆血糖检测结果。通常使用空腹血浆血糖来诊断糖尿病，必要时可使用口服葡萄糖负荷后2小时血浆血糖。对血糖水平明显升高以及已有典型症状的患者，使用随机血糖（餐后血糖）检测结果就足以诊断糖尿病。

       目前常用的糖尿病血糖诊断标准是世界卫生组织（WHO）标准，主要依据糖尿病微血管病变（尤其是糖尿病视网膜病变）高危人群的血糖水平。 在非妊娠成年人中，当空腹血糖水平介于正常值和显性糖尿病之间，即空腹血糖受损（血糖在6.1～6.9mmol/l）时，是进行口服葡萄糖耐量试验的主要指征。葡萄糖负荷后2小时血糖有助于区分单纯空腹血糖受损和空腹血糖受损合并糖耐量减低患者（血糖在7.8～11.1mmol/L），还可诊断那些单纯餐后血糖高的糖尿病患者（餐后2小时血糖≥11.1mmol/L）。（表1）

用HbA1c诊断2型糖尿病

       空腹血糖检查常需要患者整夜禁食，口服葡萄糖耐量试验检查的过程也较为繁琐、费时且成本高，由此可见，采用血糖检测来诊断糖尿病有诸多不便。因此，尽管仍存争议，但近年来越来越多的学术组织在考虑HbA1c能否效替代血糖成为诊断糖尿病的指标。除不需要患者整夜禁食外，HbA1c相比血糖还有多个潜在优势，如HbA1c可反映之前数周的血糖水平，而不仅仅是单一时间点的血糖水平。（表2）

       随着全球HbA1c检测标准化，WHO于2011年宣布推荐使用HbA1c≥48mmol/mol（6.5%）用于2型糖尿病诊断，但WHO没有给出HbA1c＜48mmol/mol的具体指导意见。此后，来自英国七家临床专业机构和国民健康服务组织的专家委员会达成共识，推荐应在确认HbA1c升高之后再行糖尿病诊断，同时提出一个新的糖代谢分类，即HbA1c在42～47mmol/mol(6.0～6.4%)的患者可被认定为糖尿病高危人群。

哪些患者不适宜用HbA1c诊断糖尿病？

       HbA1c的主要优点之一是可以反映患者近期的血糖水平，但HbA1c也有缺点，当患者血糖水平短期内快速升高时，HbA1c水平升高可能会落后于血糖，这也是不适宜用HbA1c诊断可疑1型糖尿病的原因。此外，大多数实验室血糖检测速度比HbA1c检测更快，因此，在急诊时使用HbA1c诊断糖尿病反而可导致诊断延迟。肾衰竭患者（慢性肾脏疾病5期）的病情比较复杂，常合并溶血、铁缺乏和慢性炎症性贫血，且尿素氮也可与HbA1c结合形成氨甲酰血红蛋白，这些因素都可会影响HbA1c检测结果。另外，某些HIV治疗方案也可影响HbA1c检测结果，且与血糖无关。由于HbA1c对不良产科结局的预测价值不如血糖，因此，HbA1c也不推荐用于鉴别孕妇是否合并妊娠糖尿病。

用HbA1c诊断糖尿病的注意事项

       不适宜使用HbA1c诊断糖尿病的情况已在上文中列出，还有一些情况需要谨慎使用HbA1c（表3），如当患者患有异常血红蛋白病，或合并可影响红细胞寿命的疾病时。此时血红蛋白E与血糖结合形成HbE1c,而不是HbA1c，如果仍采用当前普遍使用的HbA1c检测方法检测可能会得到错误结果。

       与血糖检测比，溶血性贫血可使HbA1c水平降低而缺铁性贫血可使HbA1c水平升高，且目前仍不清楚缺铁性贫血对诊断糖尿病的HbA1c阈值有多大影响。脾切除后红细胞寿命常延长，这也可导致HbA1c测量结果升高。

       此外，HbA1c水平还随年龄增加而升高，加勒比黑人和亚洲人的HbA1c水平高于高加索人，这些现象都无法用空腹血糖或糖负荷后2小时血糖水平变化来解释，且是否对使用HbA1c诊断糖尿病有影响也不得而知。

诊断糖尿病到底用血糖还是HbA1c？

       采用HbA1c或血糖标准都可给诊断2型糖尿病。但对同一个体，血糖和HbA1c的检测结果可能会不完全一致。因此，英国共识建议，对同一个体随访时，最好仅使用血糖和HbA1c中的一种来诊断糖尿病，不要混用。假如HbA1c结果提示某位患者为糖尿病高危人群，在随后的随访过程中应继续使用HbA1c来诊断糖尿病，不要用血糖。也有特殊情况，如患者最初使用HbA1c筛查的糖尿病，但随后证实这例患者不适宜使用HbA1c，这时就需要改用血糖来诊断糖尿病。

实验室检测还是床旁检测？

       一些可快速检测HbA1c水平的床旁检测仪器已被用于糖尿病患者的监测，它们能否用于糖尿病诊断？目前仍缺乏足够证据。在将HbA1c床旁检测仪器用于诊断糖尿病之前需确保其分析质量与临床实验室检查手段一致。

结论

       本例患者HbA1c检测结果为44mmol/mol（6.2%）,因此，将这例患者归类为糖尿病高危人群，给予其糖尿病生活方式指导，并评估其心血管危险因素。计划每年进行一次HbA1c检测，在检测前要求患者报告其糖尿病症状是否有加重。

       编译自：Using haemoglobin A1c to diagnose type 2 diabetes or to identify people at high risk of diabetes. BMJ (Clinical research ed.) 2014 Apr 25;348 g2867（附全文）