新型冠状病毒流行地区 临床实验室常见问题解答

生物安全二级及以上实验室条件和生物安全三级实验室级别的个人防护，如一次性医用防护服、护目镜、双层手套、医用防护口罩（如3M公司的1860/9132医用N95口罩，口罩必须做气密性检测）、防护靴套。口罩等防护用品的佩戴一定要正确，否则等同于无防护。三级防护的个人需保证休整时间，连续工作4个小时以上会因缺氧而导至乏力、头晕等不良反应。需正确识别高强度工作状态下的身体不适与病毒感染引起的早期症状的区别，避免产生不必要的心理压力。

中东呼吸综合征冠状病毒（MERS）可在呼吸道样本、血液和粪便样本中检出，同科属的新型冠状病毒（2019-nCoV）潜在具有上述特性。目前的资料表明：经呼吸道飞沫传播是2019-nCoV的主要传播途径，亦可通过接触传播（如手-口途径、粪-口途径）。因此来自2019-nCoV感染病人的非呼吸道样本也具有潜在的感染性，应尽量避免暴露环节（如不开盖的血常规检测模式）以及避免产生气溶胶（离心后静置）。不可避免的暴露性操作（如开盖等）应在生物安全柜中进行。由于感染者和非感染者难以区分，应将所有样本视为具有感染性（标准预防），在条件不允许的情况下可不设立独立的检测空间，但工作人员必须佩戴外科口罩或医用防护口罩等个人防护措施，并保证环境的生物安全。对疑似病人样本给予更高的重视，对处理后样本、废弃物及环境执行更严格、频繁的消毒灭菌措施（见下述第6条）。

可依据“国卫办医函【2020】53号”文件执行。

院内运输：样本由医护人员采集后，放入两层一次性密封袋内密封，置于样本转运箱后，与样本运送人员交接，样本由专人运送入实验室。样本运送过程中，运送人员应佩戴帽子、一次性外科口罩、手套、隔离衣。

院外运输：按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（卫生部令第45号）要求执行。

文献及指南报道，56℃ 30 min可灭活冠状病毒，我们的初步试验表明，干浴（烤箱或恒温箱）56℃ 30min或50℃ 60min的灭活方式不影响呼吸道样本中RNA病毒的检测（见图1）。时间所限，我们对于此次新冠病毒的评估尚未完成，将在再版中更新这一内容。

图1 不同灭活方式对PCR检测结果的影响

根据上述结果，并综合其它资料，为了减少感染样本对人和环境的潜在危害，我们初步推荐：呼吸道样本（微生物等培养目的除外）先56℃干浴 60 min，静置10 min至室温（避免气溶胶），然后进行处理。

但必须强调的是，病毒灭活效果与其所在基质成分有关，因实验条件所限，我们无法评估该方法灭活病毒的真实效果。此外，我们选择干浴后静置10 min是基于我们现有的样本量及实验条件。理论上，干浴后静置的时间越长，产生气溶胶的风险越小。基于此，干浴处理后的样本仍视为具有感染性，其后续处理应视同未灭活的样本。

对检测完成后的疑似病人样本采用双层塑料袋密封；对实验过程中产生的废液和枪头等置于含0.5%～1%有效氯的含氯消毒液的废液缸。上述物品经压力蒸汽灭菌处理。详见《新型冠状病毒实验室生物安全指南》（第三版）。

依据方便（临床采样和检验科检测）和安全原则对项目组合进行安排。2019-nCoV核酸检测项目宜单独申请，单独采样，方便检测。其它呼吸道病毒核酸检测项目（流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）则可单独和/或组合申请。所有呼吸道样本均应视为潜在的感染源，并做相应处理和防护。更重要的是建立一套完善的有关2019-nCoV检测的管理机制，涵盖项目申请、检测时限、报告时间、报告方式、对内对外联系，以及分析前、中、后各种环节。

对潜在含有2019-nCoV的呼吸道样本的操作应在生物安全柜（biosafety cabinet）中进行，工作状态下遵守操作规程可保证工作人员不受侵害。生物安全柜检定合格方能使用（包括外观和功能、洁净度等级、垂直气流平均风速、工作窗口进风平均风速、照度、噪音、气流状态）。

操作注意事项：

⑴风机运行至少5min后方可开始操作；

⑵柜内尽量少放物品，以免影响气流循环；

⑶避免干扰气流，不良行为包括手臂频繁出入，操作者身后人员频繁走动，阻挡空气格栅；

⑷在中后部操作，并不影响透过玻璃挡板观察；

⑸柜内不可进行文字工作；

⑹风机运行至少5 min后方可关机；

⑺工作完成后、每天下班前，使用适当消毒剂擦拭表面。

无论防护条件是否满足要求，标准预防、不定期通风和手卫生是最重要的防护措施。

此外，必须牢记三个防控要素。

⑴人员：必须有安全意识，不能麻痹大意，以往及当下的经验教训表明安全意识越强，感染的几率越小。

具体措施：

①无论是否处于工作状态，无论是否在病房或是其它环境，佩戴口罩，不到万不得已的情况，比如吃饭、喝水，都不要摘下，如果需要摘下口罩，强烈建议先进行手消毒再摘下口罩；

②医务人员尽量避免集体就餐，最好是分次就餐，减少小范围群体性暴露；

③直接面对病人的窗口工作人员和接触呼吸道样本的相关人员必须严格执行生物安全三级实验室级别的个人防护。

⑵操作：必须视所有样本为潜在感染源，实行标准预防措施。对高危的呼吸道样本（检测核酸或抗原）在送达实验室之前灭活（见上述方法和图1），可最大程度减少生物危害。处理呼吸道样本必须在生物安全柜中进行，操作过程轻柔避免飞溅。实验过程中产生的污物必须高压灭菌后才能运出实验室。

⑶环境：桌面、仪器、固定设施及地面至少每日采用0.5%～1%含氯消毒液擦拭。含氯消毒液（注意，洗必泰[氯己定]不能有效灭活病毒）、75%的酒精等消毒物品应随手可及，便于随时消毒。PCR实验结束后应紫外照射房间及相关设施以消除核酸污染，同时杀灭病毒。紫外消毒时必须保证门窗紧闭。

呼吸道样本（包括咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液等）均可。为了减少污染流程可相对固定一种样本类型及操作简便的方法，以便更好实施（除特殊情况下需采集特定的样本）。对自动核酸提取方法而言，采用带病毒保存液的咽拭子或鼻咽拭子可避免开盖添加生理盐水的步骤。采样人员必须严格执行生物安全三级实验室级别的个人防护。样本采集质量严重影响检测结果，需对采样人员进行专业培训，如咽拭子采集应擦拭两侧腭弓和咽、扁桃体的分泌物。

目前RNA提取方法众多，实验室应选择简便、高效的核酸提取方法。我们当前使用的蛋白酶K消化，磁珠分离的全自动核酸提取方法证明有效。由于2019-nCoV感染是突发事件，各种试剂通过快审进入临床最大程度解决了临床急需，但当前存在以下两方面的问题给结果的报告和解释造成了较大的困扰。

⑴不同试剂盒阳性检出率存在较大差别；

⑵一部分试剂盒检测ORF1ab和E及N基因，另一部分试剂盒只检测ORF1ab和N基因，部分试剂的单阳性结果占阳性结果的20%以上。

另一个值得关注的问题是试剂的选择还需与实验室的硬件设备相匹配，如有的仪器对PCR扩增管有特别要求（100μL或者200μL）等。

基于上述问题，我们建议以阳性、可疑和阴性三种结果进行报告，对单阳性的结果及可疑结果建议采用不同试剂盒进行复核，并进行备注（图2）。部分地区可将阳性和可疑的样本送CDC确证。

图2 同济检验科2019-nCoV核酸检测报告模板

参考文献：

1. 国家卫生健康委办公厅关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知.国卫办医函【2020】53号

2. 关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知. 国卫办医函【2020】77号

3. 新型冠状病毒实验室生物安全指南（第三版）

4. Real-Time RT-PCR Panel for Detection 2019-Novel Coronavirus.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/rt-pcr-detection-instructions.html

5.https://mp.weixin.qq.com/s/uWiOOpfxQH4c77rAFXfNgQ