欧洲更新低钠血症诊治指南

临床医师

近期，欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会、欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会联合公布了成年人低钠血症诊治指南。新指南注重“患者管理，而非仅纠正血钠水平”，强调“先救命后查病因”，中重度低钠血症一线治疗是“限水”。（Eur JEndocrinol.2014,170:G1）

　　低钠血症是指血钠浓度<135 mmol/L，血钠浓度130～135、125～129及<125 mg/dl依次为轻度、中度和重度低钠血症。指南指出，低钠血症可引起多种临床症状，严重时危及生命，高达30%的住院患者存在低钠血症，因此临床医生应能够准确诊断和治疗低钠血症。

　　指南撰写者Stephen Ball指出，指南对临床实践的最大影响是对患者管理的新建议，而不是单纯关注血钠水平。新指南强调的要点之一是“救命”，即不论是什么病因，先紧急处理严重低钠血症，等病情稳定后再找病因。

　　对于症状性严重低钠血症患者，指南推荐静脉输注高渗盐水（3%），目标是24 h后血钠水平升高不超过10 mmol/L，此后每24 h升高8mmol/L，直到恢复至130 mmol/L。

　　来自德国的指南撰写者Bruno Allolio强调，应在病房严密监测下纠正血钠，要避免过度矫正，以免导致渗透性脱髓鞘综合征而持续严重损伤大脑。

　　指南指出，严重症状性低钠血症得到控制后，要查找其根本原因。当然，中度低钠血症的诊治也很重要。在寻找低钠血症的病因时，指南建议检查尿渗透压和尿钠，检测这2个指标仅需一次尿样。

　　当排除高血糖性低钠血症等罕见病因后，应检测尿渗透压。如尿渗透压低于100 mOsm/kg，提示水摄入过多；若尿渗透压高于275 mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素过多等。

　　“尿钠在寻找低钠血症病因时同样重要”，Allolio指出。如果尿渗透压大于100 mOsm/kg而尿钠浓度≤30 mmol/L，低钠血症可能由于有效动脉容量较低所致，具体病因包括心衰、肝硬化、肾病综合征、腹泻呕吐等；如果尿钠浓度在30 mmol/L以上，则应考虑是否应用利尿剂或合并肾脏病，若排除，应进一步根据细胞外液情况追踪病因。

　　Allolio表示，“人们认为低钠血症是缺钠，实际上是水过多。”因此，中重度低钠血症一线治疗是“限水”；二线治疗是每日口服尿素0.25～0.50 g/kg，或低剂量袢利尿联合口服补钠。血液循环量减少者应以0.5～1.0 ml/kg/h的液速输注0.9%生理盐水或平衡晶体溶液。对于中重度低钠血症，指南一般不推荐锂或地美环素治疗，也不建议使用托伐普坦等加压素受体拮抗剂。