为什么北上的名医对集采仿制药意见这么大？

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逼着名医用集采的器械和集采的药，好比逼着拎爱马仕穿香奈儿的有钱女同胞去用大宝，挤地铁，不气炸了才怪。

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这篇是春节前写的，但没发。医保局正式的调查结果也出来了。

医保部门、药监部门有关同志就集采药品相关问题接受人民日报健康客户端记者采访

结果出来，但不信的人依旧不信，骂的人继续会骂。这篇文章就是讲讲，为啥部分医生，特别是北上名医这么讨厌集采仿制药。



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仿制药并不是只在中国存在，美国、日本和欧洲，开出的处方药中，大部分也是仿制药。美国的叫法不是原研药和仿制药，是品牌药（Branded Drug)和白牌药（Generic Drug)。在美国，仿制药占90%的处方比例，大概17.5%的花费，非仿制药占10%的处方，80%以上的花费，确实便宜非常多。按这个比例计算，在美国，非仿制药（创新药和原研药）的处方价格，大概是仿制药的40-50倍。



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美国的仿制药，同样有争议。FDA是仿制药的主要推动者，制定了一系列的政策规定，加快仿制药的审批流程，提高效率，消除仿制药开发和进入市场的障碍。美国舆论场对仿制药的质量也有很多不同的声音，丑闻也是接二连三。比如1989年的仿制药丑闻，有公司把原研药加一个包衣就去做一致性审批。后来美国的仿制药厂的审核比较严格了，印度的药厂又出了新问题。

有本书《仿制药的真相》强烈建议大家读一读。里面对FDA检查印度仿制药厂商有如下描述：

美国国内的视察向来遵守清晰的流程：调查员会不打招呼来到美国工厂，为了追查数据的来源和去向，他们想待多久就待多久。就像美国药监局调查员何塞·埃尔南德斯所说：“我们进去，亮出徽章，然后通知他们开始视察。”调查员和被视察的场地之间的关系也很清楚：不能有关系。一位调查员说过：“新泽西的同事连一杯咖啡都不喝。”

但是海外视察的规章就不同了，往好了说也是浑水一潭。美国药监局在海外的原则是不起冲突，免得外国政府卷入，引起国际事件。比起对峙，他们更加重视外交。美国药监局会在视察的几周甚至几个月前就通知，然后被视察的公司作为调查员的接待方和旅行社，帮他们预订酒店和地面交通工具。

检查工厂，不打招呼突然袭击；和提前几个月通知，给药厂准备时间是完全不同的检查。中国药监局的检查方式我不知道，但至少从公开规则《药品医疗器械飞行检查办法》上，是明文规定不得事先告知被检查单位检查行程和检查内容的。

FDA对印度仿制药的检查力度，远远比不上对美国国内药厂的检查力度，对印度仿制药质量的监控，远远比不上美国自己的品牌药药厂。这个应该是公认的事实，FDA自己也承认。

但FDA为什么要大力推广仿制药，以至于美国90%的处方都是仿制药？

FDA是美奸叛国贼吗？不是。推广仿制药的原因就是两个字 - 缺钱。中国医保也缺钱，美国医保也缺钱。

FDA官网称，仿制药从2009-2019年，仿制药为美国医疗系统节省了2.2万亿美元。最近的Luigi枪杀CEO以及小红书对账，我们看到美国人对美国医疗体系意见很大，花钱多，负担重，效果差。如果没有仿制药，每年额外再多花2千亿美元，估计意见更大了。

美国目前的问题不是老百姓觉得仿制药效果不好，而是仿制药供应不上，药品短缺。



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中国医保局宣布的数字，2018年到现在，仿制药只省了4400亿。和FDA公布的数据差远了。中国处方药中仿制药的比例，也远低于美国的90%，也低于日本德国这些发达国家。

全世界最认原研药的，可能就是中国人吧。

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医生和患者认可原研药，认为原研药效果好，很正常。

举个例子，几千元的海蓝之谜和几十元的大宝，从化学物质的含量上，应该区别不大。说不定做个一致性实验也能通过。但是，如果你问女同胞，海蓝之谜和大宝哪个效果好，一百个人中有一百个会说海蓝之谜效果好。

如果我给我老婆提个建议，反正有效的化学物质都一样，以后不用海蓝之谜改用大宝，估计我马上就被痛揍一顿，轰出家门了。

但医保局肯定不这么想，一共就这么多钱，他们要考虑的是普惠医疗，要让人人都能用上大宝，而不是把有限的钱花在给少数人买海蓝之谜上。这样一来，瞧不上大宝，想用海蓝之谜的人，肯定就不干了，牢骚满腹，怨气冲天。

这个问题无解。让大家多交医保，医保有足够的钱给每个人都能买海蓝之谜，也没人愿意。

有人说把中药都踢出医保。我不是特别信中药，这一点我没啥意见。但中国这么多人，我觉得大部分人是信中药的。我爸我妈我老婆一定程度上都信中药，经常叫我去找个老中医调养一下身体。把中药踢出医保，反对意见估计更大。

咋办呢？没办法。医保就这么点钱，每年支出不到3万亿，医药集采每年1万多亿。每年集采的总金额，连FDA每年省的钱都不到。美国不算商业保险，光Medicare和Medicaid两个政府背景的医保每年就支出1.8万亿美元。

财大气粗的美国医疗体系，都得靠仿制药降低成本，穷哈哈的中国医保，有啥办法？

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为啥中国的医生和中国的社会上层对集采仿制药有这么大的意见呢？

因为中国的医疗体制，本来就很拧巴。

市场经济中的正常商品，本来就是存在从高到低的价格体系。同一类商品，功能差不多，价格可以千差万别。前面举了化妆品的例子，功能差不多的化妆品，价格可以差一百倍。

其他东西差别更大。一个功能类似的包，几十万、几万、几千、几百、几十元，可以同时存在。功能差不多，价格差一万倍。不同人根据自己需求和钱包自由选择。

不同商品，这种自由选择的尺度是协调一致的。拎着爱马仕雪房子的女士，正常情况是不会去挤地铁的。

但医疗体系就不一样。医疗，包括医生也包括药物。有医生没药物不行，有药物没医生也不行。

医生这一行，特别是外科医生，是手艺活，手艺好坏是客观事实，没法忽悠。博尔特就是跑得快，库里三分就是投得准。顶尖医生，手术就是做得好，别人治不了的病他能治，医生的好坏也是有客观标准的。

中国最好的医生，是在公立医院，比如协和，比如瑞金。但集采限制医保局要求必须采购仿制药的，也是公立医院。协和这样最好的医院，也不能豁免。瑞金的郑主任，技术精湛声名远扬，也必须遵守医保局的带量集采要求，不能随意开药用器械。

为啥知名医生这么气，对集采意见这么大？这好比明明我是全世界最优秀的钢琴家，却只允许我使用几千一万块的钢琴弹奏。老实说一万块的钢琴和几百万的钢琴功能上也没多大区别，但我已经是世界顶级的钢琴家，却不允许我用高级钢琴，这难道不是对我的侮辱？

其实医生对集采器械的意见更大，药反正也是患者吃，器械是我自己要用，明明有更好的不让我用，是可忍孰不可忍？

逼着名医用集采的器械和集采的药，好比逼着拎爱马仕穿香奈儿的女同胞去用大宝，挤地铁，不气炸了才怪。

资本主义社会正常的规则，应该是普通的医生+集采的仿制药+低廉的价格；优秀的医生+最好的原研药+昂贵的价格。这样就很协调，各安天命。

但中国是社会主义国家，搞普惠医疗。普通的老百姓，也能有办法找到优秀的医生给看病。能低价找到优秀的医生，公立医院却拿不到最好的药，这样就出现了错配和拧巴。医生不满意，患者也不满意。

资本主义社会中，比别人好10%，并不代表贵10%，可能贵10倍100倍。博尔特短跑的速度，可能比一般运动员就快10%，但获得的回报是成百上千倍。医生这个行业，确实存在某类高难度手术，全国只有几个人能做的现象。如果完全市场经济，这样的顶尖医生也应该是天价。

之前也讨论过这个问题，中国的医疗体系现在就是很拧巴。把最好的医生摁在公立医院，以前日子还好过，现在挣钱少多了，器械药物还没法用最好的。持续下去，优秀公立医院的医生流失到私立医院，是一个趋势。如果好医生都去了私立医院体系，普通中国人就真的没机会获得顶尖医生的服务了。
怎么解，很难。也许，公立医院搞双轨制反而是一个最好的结果。优秀医生还能留在公立医院，必须完成一定量的给普通老百姓看病的指标，用集采药物和耗材，做普惠医疗。然后通过自费的国际部和多点执业来增加医生收入。国际部和私立体系，自然可以用最贵的药，最贵的耗材。
搞普惠医疗，只能用集采和仿制药降成本，美国这样，日本也这样。其实，今天中国的集采不仅仅集采药，也集采医生，压低医生的成本。
仿制药是趋势，集采也是趋势，比我们有钱的西方国家，都不遗余力的推广仿制药，全球医疗保障体系现在都靠仿制药撑着。从美国日本欧洲的经验看，推广仿制药取代原研药的大趋势是不可逆转的。希望用最好的药物和器材的有钱人，就自己出钱吧。

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