一篇文整明白DRG，别说和你没关系

大v

‌文章开始前，我们先做一下名词解释，什么是DRG医改。？DRG医改又称疾病诊断相关分组，是一种医保支付方式改革，通过按病种分组付费来控制医疗成本和提高医疗服务效率。医院在设定的预算内为患者提供治疗，如果治疗费用低于预算，医院可以获得差价，但如果超过预算，超出的部分需要医院自行承担或由患者自付。
DRG医改这件事其实从2023年开始，我国医疗体系内部就开始吹风。经过一年多的研讨最终落地。随着政策的公开，让人明确看清国家的的意图——既要对公费医疗费用进行挤出，同时又能够照顾到几亿人群的基本就医需求。也许你要问为什么不是14亿？因为我国有将近一半的人口在农村，由于各种历史原因没法上国家的基本医疗保障。还有一些个体工商户，他们选择不上医保。把这些人计算在一起，能够真正用到医保的人大约是在7亿左右。


一、先说为什么要改？

对于7亿人口来说，这也是一个庞大的数字。就现行国家的公费医疗体系来看我国公费医疗是优秀于绝大部分的国家的，这里包含美国、加拿大、印度这些大国。公费医疗给我国的居民带来很好的保障。而且很多职工的企业还会在公费基本医疗之上给予一定额外医疗补充，这样日常的就医基本不用花什么钱了。虽然依然有覆盖不到的地方，但也是可以为个体家庭减免掉很大一部分负担。国家经济在上升时期，这部分的财政拨款还是可以覆盖大家需求的。但2020年以后随着全球的经济环境变差，3年新冠状透支医保，国家的财政支出压力变大。医保降费也被尽早的提上日程。

二、医改怎么做的呢？

首先，DRG的改革是从采购端控制药品和器材的成本，降低集采药品的价格，例如阿司匹林成本缩减为3分钱一片。虽然基本的治疗效果是没问题，但是因个患者体差异和接受度不同，治疗效果和排异反应也会造成疗疗效上的区别。就好比同一种类型的感冒，放到不同人身上严重程度也不一样一个道理。在集采医疗器材的费用上，单个器材采购价格从上万元降低到几百元，通过数量优势获得少量利润纳入医保治疗方案。虽然质量一定会有所下降，但是长远看从满足亿级普通大众的治疗上还是可以的，技术提高降低成本这一点我还是有信心的，不会拿低价格来说它质量如何不好来制造恐慌，只不过使用的时间长短确实会有区别，而且技术提高也需要一定时间，所以这个降费的利好对当下来说是不确定的。二是限定同类疾病的手术治疗方案纳入到医保报销的数量，再限定医保内每一种治疗手段下仅保留两三种医疗器材进入医保。最后，再控制每一种疾病的整体的医疗费用上限，实行病人治疗的全流程实行费用包干制，多退少补，由医院财务运营来整体控制。比如医保会规定某一种疾病的治疗上限就是5000元，不论医生采取什么手段和耗材，医院就只能从医保中领回5000元，如果医生因治疗花超了费用，由医院想办法补上这部分缺口。如果医院治疗费用仅4500元，那多出来的500元则算是医院的收入。 通过这些连环组合，一路下来国家整体的医保费用就能得到有效的控制。

三、DRG改革对医院、医生以及社会层面的影响

整体来看，由于层层设卡，公费医疗费用控制的倒逼会让三甲医院引流病人向二级、一级医院进行治疗。他们的治疗费用单价普遍更低，可以减少大型医院的超支现象。尤其是慢性病的治疗和管理上能够实现医疗资源互补，这是典型的利用医改政策增加基层普通医院的客流量的方法，以平衡全国的医疗资源。

此外在医生收入方面也会实行年薪制，这样一来无论在哪一类医院、工作量多少，医生之间的收入都不会差距太大。

再者，由于医保内治疗方案种类的缩减，且超出的医疗费用也会由科室和医生来支出，医院必然会倾向于成本更低的治疗方案，只要不出错、不扣钱就是最优方案。这将导致在公费治疗对于不同病人疾病处理贴合性在下降，导致患者治疗效果不够理想。而稍好的护理手段因涉及到因费用超支而无法给病人采用（避免医院、医生做的越多，赔的越多的问题）。公立医院医生将面对一边节省医保内治疗费用，一边又要完成病人的治疗的两难情况。

最后，医保内财务的预算硬性要求也增加医生非技术方面的干扰。一些技术骨干医师因为DRG限制不能很好的发挥技术优势，也不能增加自己的收入，导致工作积极性受损，技术人员外流去外资、私立医院就职。

从社会层面来看，这次国家医改的大方针就是公立医院公益化，突出便宜、普惠、平等、必需。而在此基础上患者想要享受更优质的治疗方法、技术方案和特效药品就要通过自费的形式获得。所以DRG的医疗改革得目标就是利用政策一方面做公费医疗资源的平衡、节约。另一方面通过医保和自费的方案分离和切割对病人进行付费分级。

四、医改对病人的影响又有哪些？

如果说上面的内容可能会让你对DRG医改理解起来太遥远（也许你的意识还停留在不管怎么改，我普通个体就是要走医保，绝对不自费看病的观念里），那下面我就结合实际来说说DRG医改对我们每个人的影响在哪里：

第一件事，以后你在公立医院医保治疗没有自主权，可能会受罪；如果使用医保内的治疗方案，你不得不面对因为医保金额限制而不能充足治疗的问题，因为超出的部分需要医院科室医生自掏腰包，哪怕病人想自费升级治疗方案，但只要使用医保支付就要受到DRG的限制。所以，你的治疗自主性完全是由医院说了算，你想中途增加护理内容和耗材，不好意思你说了不算。有些人会问，我就不能在医保上自费加钱？那就看医院是不是愿意了（超过医保上限，医院可就一分钱都不赚了，这又累又不赚钱的事儿谁会情愿呢？）。

第二件事，你可能无法及时被安排医治；随着我国老年人口增加，一些高频的老年性疾病可能会面临医保内方案排大队就医的情况。一场骨折意外，如果由于医院排期必须等到一年后才能排上手术治疗，那你的生命质量就会受到影响。前车之鉴，目前我国香港的公费医疗患者就在面临这类问题。

第三件事，你用医保的钱再买不到特效药品；因为医保内国产仿制药价格定价太低，导致外国进口药品全面退出公立医院医保，而医保里仅能为基础的药品进行报销。需要特效药品的你只能自费花钱到私立、民营、外资医院或者是走公立医院的自费渠道。这样一来，你的医保就不能支持你的需要了。

第四件事，你可能病还未愈人已被清走；走公费医保方案治疗的你可能会面临病未完全好就提前被要求出院的问题。可能原因：一是你的DRG治疗费用要超标医院不愿再负担；二是走医保治疗的普通病人太多，医生人手、住院资源紧张，医生责任心等导致你治疗后护理得不到保障、不得不出院自己找地方护理，从而影响到你后期的康复。（前面我也提到，由于医生收入年薪化，一定程度影响工作积极性，有可能会出现一些消极的现象，这是人性决定的。）

第五件事，你治疗全程自费的可能性变大；医改前，医生在设计治疗方案是本着优先治疗好、减少病人痛苦去的，然后才会结合病人财务情况尽量走医保报销，尽量减少费用支出。但DRG医改之后这个方式就行不通了。医保对治疗方案实行的是打包隔离方式，不能二者结合使用。作为为病人，你只能要么选择医保内几个保守方案，面对医生在治疗过程中对费用上限的控制。同时，医生也要对治疗费用上限进行详细计算，再与你商量能否能接受实际的治疗效果和问题（这些处理不好容易引发更多的医患矛盾，医生也很头疼）。要么你就选择走全自费的方式，医生可以放开手脚只考虑治疗效果，这样一来，你自费的可能性会变得更大。

举个简单的例子，比如一个胆结石的治疗方案有微创、切开两种方式。病人一定是希望先用微创的方式做一些前期尝试，不行再做切除。因为切除的恢复期更长，对身体的损伤大，有可能二次开刀。而微创手术方案损伤小，恢复快，但有些特殊情况不一定完全适合，二者结合治疗是最合适的。且都可以在一定程度上报销。医生一般会先给你按微创手术方案来设计，安排相应的检查，后期治疗过程中评估效果不佳再按开刀的方案进行治疗。但在医保DRG改革以后，微创的治疗方案并不在DRG报销范围内，需要病人完全自费。如果你前期选择了微创手术自费方式，就算在治疗过程中也用到医保能报销的治疗的部分，可能也都只按照自费的方式来支付（这还要具体看你的治疗方案之间好不好拆开计算费用之类复杂的财务问题）。

综上所述，即使作为普通人，以后也不能再盲目的自信自己有医保就够了。因为生命已经在现实中被逐步标好了价格，什么价位就享受什么样的治疗，这是我们虽然很不愿意接受，但是也不得不面对的现实。所以，迎接DRG医疗改革的浪潮。你的钱包准备好了么？

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