集采狂飙，医疗器械缘何如此？

非诚勿扰孟非

欧美、日本主要国家均实现过类似集采的医疗政策，且均制度化、常态化。我国医疗健康领域的现状决定了集采的必然性和紧迫性。探究背后的逻辑也有利于指导后续的动作。
同全球卫生费用社会地位与结构相比，以及结合我国社会的独特属性，我国卫生费用提升还存在很大的空间，依旧存在巨大的掘金机会，但与此同时对国家整体的财政开支提出了极其严重的考验。我国卫生费用持续稳定增长，不同的筹资结构反映了政府、企业和居民在卫生部门的经济负担；在中国，政府、社会和个人都是卫生费用的重要来源。2021年我国人均卫生总费用是世界平均水平的63.74%，是高收入国家人均水平的22.62%，在WHO成员国中降序排名第69位，在金砖国家中低于俄罗斯。从增速来看，我国卫生总费用增速显著快于其他主要经济体。



从支出结构看，中国的政府卫生支出结构仍有较大的优化空间。2022年我国卫生总费用流向医院的占比为61.41%，比2021年下降2.26%；流向公共卫生机构的占比为6.36%，比2021年下降0.04%。在医院费用中，城市医院费用占64.56%，县医院费用占22.03%，社区卫生服务中心费用占5.01%，乡镇卫生院费用占8.33%。



回归到医疗的民生属性，以及对比德国、日本，我国卫生费用组成结构相对来说极其不合理，民众负担较重。2020年，我国经常性卫生费用以公共筹资为主，其中社会医疗保险占比为35.45%，政府方案占比为19.35%，商业健康保险占比为7.23%，个人卫生支出占比为34.79%。2021年医保基金支出占医疗机构医疗收入为47.54%，控制了医保基金风险，但未能控制参保人员医药费用的上涨。



高幅度的住院率对稀缺的病床造成了严重挤兑和浪费，对医保开支带来了巨大的压力；不完全统计计算，居民住院率超过20%所消耗的资金体量是住院率14%的150%。国家医保局数据显示，2023年中国居民年住院率达21.4%，职工医保的退休人员住院率接近50%；相比之下，世界主要经济体的住院率平均仅为14%。中国内陆医院千人口床位已远超其他主要国家——2021年我国千人口床位数为6.46张，到2025年达7.4-7.5张；2021年OECD国家平均千人口床位数为4.3张，美国为2.8张、英国为2.4张。有钱有权可以一直占据着医院宝贵的床铺，大规模占据着医保；没钱没权即使是大病需要住院，没床铺就得回家且医保覆盖极少。



从医疗领域的反腐来看，据国家监委数据，2024年全国共立案5.2万人、处分4万人；至少有320名医药卫生系统“关键少数”被查。据稼轩律师公众号统计：涉案金额3万-20万的案件占比35.88%；涉案金额50万以上占比37.4%；100万以上占比23.69%。因医疗信息、产品的极度不对称性，利润远超其他行业，权利高度集中少数人手中，以及监管的严重缺失等，国内的医疗系统似乎只关注医疗能赚取高额收入利润，与其不能完全市场化的属性相背离。就比如医疗器械行业就很喜欢将器械耗材化，耗材越多貌似越受欢迎，这主要还是寄希望于进院后产品能源源不断地给企业贡献收入，从企业端来看，这一产品开发策略没有任何毛病；但笔者同时也想反问一个问题：站在患者的角度，设备耗材化、耗材进一步耗材化，真的是最大获益吗？在这一整套链条里医疗腐败就会横行，特别是国内院端长期掌握着采购的话语权。



与大多数社会医疗保险制度的止损线不同，中国的社会医疗保险体系是医保支出封顶线，即当医保范围内费用超过封顶线之后，新增的费用将100%由个人家户承担，而欧美国家的社会医疗保险中，超过止损线的费用将100%由医疗保险承担。我国的医保报销制度限制了保障深度，导致对重大疾病和高额医疗支出的保障严重不足，也导致了广大百姓病不起、药吃不起、院住不起，一旦重大疾病基本掏空一个家庭。
据2021年中国民生调查显示，无论城镇居民还是农村居民，医疗服务在所有12个民生领域中满意度最低。
因而在种种因素之下，从宏观来看，资本主义性质的欧美国家早就开展了类似集采的医疗采购政策和制度，进一步降低百姓医疗负担更必定是社会主义的题中应有之义，因而针对械厂和院端的集采也是必定会为之的。需要做的是适应新常态，探索出新常态下产业、企业更健康的发展路径。
集采背后的逻辑：先集采把费用打下去，之后再进行保障体系改革。倘若政策决策层下定决心进行医疗制度的重塑，维护医疗公平，笔者预计应该是按照以下路径：集采+医疗反腐制度化、常态化（挤掉医疗产业链不合理水份）—医保支付体系改革（商保要发挥更大作用）+财政医疗支付兜底—医疗报销起付线改革—依据家庭和个人收入水平确定医保缴纳标准，以及医保报销标准等。
当下集采所产生的一系列问题，笔者认为也是不可避免的。先粗放再精细化是必由之路，问题暴露得越多越能倒逼行业长期健康发展，促使集采更为合理推进。但集采的度和红线是否能有效把握就考验制定者的智慧。笔者一直信奉毛主席的一句话：没有调查，没有发言权！
目前，德国农民医疗保险参保既非定额制也非费率制，而是根据其农场经营规模大小核算农业收入，并据此收取不同的保费。德国农民医疗保险共设有20个缴费档次，规定最高档缴费应至少是最低档的6倍。除此之外，为激励参保，德国农民医疗保险设有保费返还机制——属一个年度内若没有发生医疗保险报销，则可以获得一定的保费返还，返还额度为保费的十二分之一等。





在德国，为维持农业部门收入稳定，缩小与其他部门的收入差距，联邦政府一直对农业有补贴，包括小型农场合作补助，低收入农业企业平衡补贴，农民养老、医疗保险和意外事故保险，闲地环保补偿，农业合作组织启动资金等等。联邦政府对农民医疗保险的补贴原则主要是财政兜底，即农民医疗保险当年基金运营出现亏损时，亏损部分由联邦政府承担，但联邦资金主要承担农民医疗保险因参保结构变化导致的亏损；联邦资金投入占农民医疗保险基金收入的比例也稳定在50%以上。



日本个人医疗费用封顶制，是指对参保患者一定期限内的个人自付医疗费用设置封顶线，患者仅需支付封顶线以内的医疗费用，超出部分由医保基金予以报销；1973年开始相关实践。





自付限额的设置是个人医疗费用封顶制的难点之一，日本厚生劳动省保险局在综合考虑国民收入水平和老龄化程度后，从收入和年龄两个维度将高额疗养费制度的自付限额细分为八类。
高额疗养费制度是指患者一个月内在医疗机构或药店窗口所支付的医疗费用（不含住院食宿费和差额床位费等）超过上限金额时，超出部分由保险机构给予报销；关于高额疗养费制度自付限额的具体金额，日本厚生劳动省总体设置为各收入等级下限所对应的月收入的25%。2004-2013年，高额疗养费支付金额增长约1.58倍，医疗总费用增长仅1.25倍，总体增速较为平缓，高额疗养费制度的实施并未对医保基金的可持续性造成挑战。

来源：Sam的行研笔记

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