关于自身免疫抗体的实验室检测

检验医师

从医学检验到检验医学，整个检验行业面貌一新，尤其是近年来相关政策的出台以及检验新技术的涌现，共同推进检验医学的进一步发展，我们也一直在不断的改进中发现和解决问题。对于国内检验行业的进步，不论是新技术、新政策，工作在一线的使用者们是问题的发现者，也是最权威的发言人。因此，我们衷心希望“临床在线”栏目能对话更多工作在一线的检验专家们，将他们宝贵的实践经验和行业观点传播给更多的同仁，更好的促进行业间的沟通和学习。本期我们将就实验室自身免疫抗体检测进行讨论。

受访嘉宾：武汉市第一医院检验科   崔天盆

《医学仪器与试剂®》（以下简称“医”）：自身抗体实验室检测对临床疾病诊断的价值，能不能分享几个您遇到的案例？

崔天盆：

自身免疫病发病率高、临床表现复杂。几乎所有的自身免疫病在发生发展过程中都会产生自身抗体。自身抗体在自身免疫病的早期诊断、治疗及预后评估中起到了重要作用。但是，对于自身抗体的检测结果，往往需要结合患者的临床表现、临床医生的经验以及实验室的检测方法加以综合分析，才能做出更加准确的判断。部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断有重要意义，如SLE诊断标准中包括的ANA、抗dsDNA抗体，SS诊断标准中的ANA、抗SSA抗体、抗SSB抗体，MCTD诊断标准中的抗U-RNP抗体等。详细谈一下抗磷脂抗体综合征antiphospholipid syndrome，APS）。诊断APS及评估血栓风险时，建议进行抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、狼疮抗凝物等抗磷脂抗体的联合检测：与APS相关的抗磷脂抗体有多种，包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、狼疮抗凝物、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酸抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等。其中诊断标准中提及的抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、狼疮抗凝物任一种阳性均可以提示APS的诊断。在这3种抗体中，狼疮抗凝物是血栓病变的最强风险因子；抗心磷脂抗体诊断APS的敏感性较高，但特异性较低；抗β2糖蛋白I抗体是致病性抗体，特异性较高。建议对疑诊患者联合检测这些自身抗体，不仅可以避免漏诊，还能够更全面地评价血栓性疾病和病态妊娠的发病风险，阳性结果需要在12周后复查确认。因此，在进行诊断及鉴别诊断时，应对相应的这些自身抗体进行检测。由于不同的自身抗体在不同疾病中的敏感性及特异性有所不同，临床医生应在充分了解各种自身抗体临床参考意义的前提下，根据疑诊疾病类型进行选择，并将结果与患者临床特点、其他检查结果相结合，作出合理解释。

《医》：关于自身抗体实验室检测的标准化，您能不能谈谈您的看法？结合您实验室的情况和大家分享下？

崔天盆：

自身抗体检测的质量控制是用多种手段对自身抗体存在与否、浓度的多少进行控制和评价，有利于实验室内部、实验室之间对同一标本获取相同具有可比性的结果，是衡量实验室检测水平的一个重要指标。但是，由于受到多种因素包括实验技术方法、检测试剂、操作人员及仪器设备等影响，自身抗体的测定可能产生偏差。目前我国自身抗体检测以手工操作为主，自动化程度低，实验影响因素多。检测方法以间接免疫荧光法、线性免疫印迹法和ELISA法为主。对于特异性抗体的检测，国外主要采用易于自动化和标准化的单抗原包被定量检测方法，如ELISA法和免疫微球法，而国内主要采用线性免疫印迹法。为了实现室内质控的目的，在目前缺乏商业室内质控品的情况下，各实验室应该选择各项目的弱阳性混合血清标本分装冻存，作为常规标本检测的室内质控品。另一方面，目前我国官方提供的自身抗体检测室间评价项目数量较少，仅限于抗核抗体谱中个别项目。自身抗体检测行业的发展对检测质量提出了更高的要求，室间质量评价应不断发展和完善。国内自身抗体检测实验室可参加卫生部临床检验中心、中华医学会风湿病学会专业委员会、中国医师协会风湿免疫专科分会、CAP、英国临床病理认可委员会和自身抗体检测试剂厂家等机构提供的自身抗体检测室间质量比对。但目前这些机构能提供的自身抗体室间比对项目共计40余项，大量自身抗体检测项目缺乏室间比对，对于这些检测项目，各实验室间应开展相互比对，以便于及时发现和解决自身抗体检测中存在的问题。

《医》：在您的工作经验中，HIV血清学检查在不同人群及病种的差异化是什么，检测上应该注意哪些？

崔天盆：

我国各类人群HIV抗体的筛查中，一般人群如临床病例、献血员和入伍新兵的HIV流行率很低，HIV高危人群包括吸毒人员，有偿采供血和输血人群，经同性及异性性途径传播，有显著的人群特征。HIV抗体筛查的目的是检出所有的阳性者，因此要求筛查试验必须有高敏感性，这样不可避免地出现假阳性结果和不确定的可能。在高危人群中，HIV抗体筛查阳性预示HIV感染的可能性比较大，而在一般人群中，有很大可能为假阳性及不确定(非特异反应)。人群背景及感染HIV的危险是制定检测程序的重要依据，美国疾病预防控制中心等机构均推荐对感染HIV危险不同的人群采用不同的检测策略抽检。对一般人群，采取有助于提高特异性的检测策略，例如，在进行确认试验之前，通过复检鉴别假阳性，减少确证试验的数量；对于高危人群，采取有助于提高敏感性的检测策略，可在首次筛查阳性后直接做确认试验。由于高危人群与一般人群HIV的流行率显著不同，且HIV抗体筛查阳性对不同人群预示HIV感染的意义显著不同，可以根据诊断、监测等不同的检测目的、针对人群的流行病学背景采用不同的检测策略，以降低成本，提高检测的收益。

《医》：能不能从您经手的案例上来谈一谈肿瘤血清学标记物在疾病检测上的应用？

崔天盆：

肿瘤是严重威胁人类健康的高发病率和高死亡率性疾病，大量研究和防治资料证实，早期诊断和早期治疗是防治肿瘤与降低死亡率的最有效办法。因此，长期以来寻找能早期诊断的肿瘤标志物成为了人们关注的焦点。理想的肿瘤标志物应具有敏感性高、特异性强，检测方法简便、灵敏、可靠、经济等特点，但目前临床应用的肿瘤标志物在诊断恶性肿瘤时灵敏性和特异性大多不够高，故目前主要用于肿瘤的辅助诊断；不能仅凭肿瘤标志物阳性(或升高)进行确诊；也不提倡对无症状人群进行普查（除外甲胎蛋白和前列腺特异性抗原），但可用于高危人群(如60岁以上，有家族史，长期慢性乙型肝炎患者或肿瘤高发地区等)的筛查。对于甲胎蛋白，肝细胞癌的高危人群，尤其是乙型肝炎性或丙型肝炎性肝硬化患者，须每6个月随访检查甲胎蛋白和腹部超声。对于甲胎蛋白>20μg/L且持续增加者，即使腹部超声检查阴性，也须进一步的检查。对于前列腺特异性抗原，美国临床生化学会指南推荐50岁以上男性每年采用前列腺特异性抗原和直肠指检相结合的方法进行一次前列腺癌的筛查，并建议直肠指检异常者或者血清前列腺特异性抗原水平≥4.0μg/L者接受前列腺穿刺活检。：由于绝大多数肿瘤标志物的器官特异性不强，因此肿瘤标志物阳性往往不能对肿瘤进行绝对定位。但少数肿瘤标志物，如前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶、甲胎蛋白和甲状腺球蛋白等对器官定位有一定价值。大多数情况下，肿瘤标志物浓度与肿瘤的大小和临床分期之间存在着一定的关联。．但需注意各期肿瘤的肿瘤标志物浓度变化范围较宽，会有互相重叠。最后提一下肿瘤标志物参考范围，必须明确的是，每个肿瘤患者对于各种TM都有各自的基础水平。在大多数病例中，尤其是患恶性肿瘤之前，各肿瘤标志物的个体正常水平是未知的，可能非常低，但也能接近参考范围上限值，甚至偶然高于参考范围上限。有些患者经初次治疗达到疗效后的肿瘤标志物M水平应作为其特定的“个体参考值”。这一个体参考值可作为进一步治疗监测时的基础水平。此时，参考范围上限的意义相对不大，每例患者肿瘤标志物水平相对于其个体参考值的动态变化才是至关重要的。因此，将标志物在治疗监测期与上述可作为参考的个体参考值水平之间的百分比变化作为诊断标准，比采用已建立的参考范围上限值作为诊断标准更敏感。

《医》：您之前写过一篇关于类风湿性关节炎免疫检测方面的文章，想请您谈一谈检测血清中血清免疫球 蛋白和补体含量在类风湿关节炎合并感染患者中的作用？临床检测情况如何？

崔天盆：

类风湿性关节炎活动期患者有发热、关节痛、炎性标志物增高，合并感染时也会有发热，炎性标志物也增高，其他局部或者全身感染症状有时不典型，如果用临床症状和血液中炎性标志物升高来区分RA患者是活动期或感染非常困难。区分这两种情况，对临床治疗具有重要意义。体液免疫紊乱是类风湿性关节炎发病的重要环节之一，活动期类风湿性关节炎患者血清中免疫球蛋白明显增高，其机制可是当致病因子侵入人体后，导至Th细胞产生一系列细胞因子。同时活化B细胞分泌大量的抗体，抗体与抗原结合形成大量免疫复合物，沉积于关节滑膜、血管壁等处，激活补体，引起一系列免疫反应，导至组织损伤。但是，合并感染的类风湿性关节炎患者血清中免疫球蛋白也升高，主要原因是细菌脂多糖或者其类似物刺激机体引起非特异性多克隆B淋巴细胞的活化。免疫球蛋白在类风湿性关节炎合并感染时升高的幅度和类风湿性关节炎活动期的免疫球蛋白水平没有差异，因此，血清免疫球蛋白水平不能作为区别类风湿性关节炎活动期和合并感染的指标。近年来，有些研究表明，中性粒细胞CD64和降钙素原能区别类风湿性关节炎是处于活动期还是合并感染，但是还需要进一步深入的证实这些指标的应用价值。

《医》免疫方法检测的质量控制，在您的实验室是如何注意的？

崔天盆：

免疫方法检测的质量控制 包括分析前、分析中和分析后的质量控制3个方面，即包括仪器设备如酶标仪、洗板机、全自动加样系统、全自动酶免分析系统和全自动免疫分析仪等的维护和校准、试剂的质检、操作程序的标准化(编写标准操作程序)、人员培训、样本采集保存和处理、统计学质控、室内质控和检验工作的定期分析评价等各方面。任何方面存在问题，最终均将从检测结果上反映出来。定性免疫测定方法，为了实现室内质控的目的，在目前缺乏商业室内质控品的情况下，选择各项目的弱阳性混合血清标本分装冻存，作为常规标本检测的室内质控品。同时，参加参加卫生部临床检验中心和自身抗体检测试剂厂家等机构提供的自身抗体检测进行室间质量比对。

《医》：从自身抗体免疫检测技术的发展看，您觉得未来的趋势是什么？目前的临床应用看，需要哪些革新性的技术？

崔天盆：

随着自身抗体的应用越来越广泛，对于其检测速度和质量控制的要求也越来越严格，鉴于方法学的显著优势，自动化取代手工，定量检测取代定性检测已成为自身抗体临床检测趋势和未来发展的必然。自动化技术的引入，为精确、微量、高效检验提供了有力保障，从而为临床提供更加客观和准确的信息，有利于临床的判断。现在国外自身抗体检测中应用非常多的IIF法、ELISA法和CLIA法，已经分别实现不同程度的自动化，国内实验室检测自身抗体大部分应用定性方法，如免疫斑点法、免疫印迹法和金标法等，这些方法存在准确性差，易出现假阳性和假阴性结果，不能准确反映自身抗体量值等问题。随着与国际的接轨，这些定性检测正逐步或即将被定量检测所取代。

国外已建立和评价了多种能够自动化、高通量、定量检测自身抗体的最新技术，如自身抗原微阵列技术、激光微磁珠阵列技术、微流控芯片技术、纳米条码颗粒技术等。当然，这些新技术或多或少存在稳定性不强、准确性不高、重复性不好等问题，离临床应用还有一段距离，需要不断改进和提高。

来源: 医学检验网