Lancet neurol：2014年卒中预防诊疗指南方面的进展

检验之星

2014年在卒中方的面研究进展显著，尤其是在预防指南方面的进展。先前的卒中预防指南，虽然对卒中有一定的理解，但是侧重面过于狭隘，缺乏对心血管健康主体认识的完整性。近几年对于卒中的定义正在发生改变，控制心血管危险因素进而减少卒中死亡以及卒中相关心血管危险预测工具的评估越来越得到重视，被认为是结果集群的一部分（例如，现在卒中被认为是一种关键的结局）。因此，卒中与其他心血管疾病之间的联系越来越紧密，例如冠心病及其后遗症、心肌梗塞以及心衰等。在这里，我们将重点谈一谈2014年几个关键的卒中指南，这些指南都具有一定的现实意义且与目前主要的心血管疾病防治指南并行，这些心血管疾病方面的指南可以帮助我们更好地了解最新卒中指南的说明。

2014年第八联合委员会（JNC8）关于成人高血压管理的循证指南和美国心脏病学会以及美国心脏协会(ACC/AHA)的关于血胆固醇处理的叙述引发了激烈的争论。JNC8指南将血压治疗的目标改为60岁以上人群血压应低于150/90 mm Hg，与之前应低于140/90 mm Hg的传统目标不同。新目标指标的提升引起了极大的关注，因为其可能增加卒中的风险而且可能会造成理解上的混淆，因为其他指南更倾向于血压应低于140/90 mm Hg这一目标。

在血脂控制方面，四套主要标准表明以下人群适合接受他汀类药物治疗：临床动脉粥样硬化性心血管疾病的患者、低密度脂蛋白大于等于190 mg/dL的患者、年龄在40至75岁之间，低密度脂蛋白在70–189 mg/dL之间的患者、有糖尿病病史的患者、粥样硬化性心血管疾病风险高于7.5%超过10年的患者。最新的ACC/AHA指南强调基于风险的方法，这使其具有十分重要的价值。一种新的风险计算模式的建立，可以使更多的患者适合接受他汀类药物治疗。总的来说简化了社区内对血脂管控的步骤，这其中包括了针对心脏病以及卒中的预测。然而，这一风险计算模式也受到了一些批评，因为其可能造成对风险的过度估计进而导至不必要的他汀类药物治疗。

在AHA预防卒中复发的指南中推荐将血压控制在140/90 mm Hg以下。然而对患有腔隙性中风的患者，收缩压控制在130mm Hg以下更为合理。对于患有动脉粥样硬化性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）以及低密度脂蛋白含量超过100 mg/dL的患者，建议使用具有强化降脂效果的他汀类药物治疗。此外，新的建议还包括地中海式饮食、纳入睡眠情况的评估、对房颤患者应用新型口服抗凝药的管控以及对微小缺血性卒中或TIA24小时内给予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板疗法并持续治疗90天的潜在应用。

AHA的一项关于妇女卒中预防的指南强调男性与女生卒中发生的频率与危险因素的不同，这其中包括妊娠、口服避孕药、更年期、激素替代治疗、偏头痛以及卒中预防的一般策略。先兆子痫或妊娠期高血压被强调为以后慢性高血压的先兆并做为心血管危险因素进行监测，特别是高血压和吸烟在患有先兆偏头痛、使用口服避孕药以及绝经后的妇女中尤为多见。结合型雌激素单独应用或联合应用甲羟孕酮并不做为卒中的一级或二级预防，选择性雌激素受体调节剂也不做为卒中的一级预防进行使用。


欧洲卒中研究机构建立了一些关于自发性颅内出血（ICH）的管理指南。指南的叙述中提出了20个与ICH管控有关的问题，依据循证医学的观点提出了一些治疗建议。在一个急性卒中单元中的患者管理，不使用逐级加压弹力袜和止血剂治疗与抗血栓治疗之间不存在关联，对运动障碍的患者使用间歇充气加压，旨在预防复发性卒中的降压治疗的实施，这些措施都得到了不同等级证据的支持。尽管安全性较好，但相比较ICH发生6小时内收缩压应控制在低于180 mmHg的目标，快速降压（收缩压<140 mm Hg）还是做为弱推荐项。对ICH早期手术和避免使用激素也进入了弱推荐的范畴。

最后，AHA指南关于首次卒中的预防实质是强调了对于ACC/AHA风险计算模式的应用，血压控制目标在140/90mmHg以下（包括在糖尿患者人群中），对成年糖尿患者使用他汀类药物治疗以及针对非瓣膜性房颤病人危险分层的CHA2DS2-VASc评分系统的应用。如果CHA2DS2-VASc评分≥2，并且出血的危险性较低，那就有了华法林、达比加群、阿哌沙班或者利伐沙班等的使用指征。此外，输血治疗也被建议应用于存在增加卒中风险的镰刀形细胞病的患儿，并且持续输血治疗可能存在使患儿经颅多普勒血液流速恢复正常的效果。

总之，在2014年，我们见证了许多新的且相互关联的心血管疾防治指南的出现，例如：初次发作或复发的卒中预防，女性卒中预防和自发性脑出血管理的诊疗指南。用于建立华法林治疗管理机制的新的风险计算模式或类似的手段以及与卒中预防相关的降压目标设定控制在140/90mmHg以下被推荐应用于临床。

原始出处：

Philip B Gorelickemail, Muhammad U Farooq Stroke: an emphasis on guidelines.Lancet neurol:Volume 14, No. 1, p2–3, January 2015

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