文章来源：中华检验医学杂志, 2026, 49(9): 1083-1090. 作者：何叶莉 杨光 夏利芳 赵利利 徐军 李永利 马洪滨 吴京乔 李伯安 摘要 目的 分析呼吸道感染住院患者发生重症及不良预后的影响因素。 方法 回顾性纳入2024年1月1日至2025年12月31日解放军总医院第五医学中心呼吸道感染病原学阳性患者2 534例，其中门诊2 050例、住院484例；在住院患者中，根据病情严重程度分为轻症组356例和重症组128例；重症组患者中，预后良好亚组99例，预后不良亚组29例。经6种呼吸道病原体多重实时荧光逆转录PCR检测，至少1种病原体阳性。收集人口学资料、发病季节、临床表现、病原学结果及实验室指标。比较门诊与住院患者间的各项指标的差异，以及重症组中预后良好亚组与预后不良亚组的各项指标的差异。采用logistic回归分析呼吸道感染住院患者发生重症及预后不良的影响因素。 结果 住院患者年龄［51（6，70）岁］、男性比例［59.50%（288/484）］、冬季发病比例［43.60%（211/484）］、肺炎支原体检出率［22.93%（111/484）］和呼吸道合胞病毒检出率［15.50%（75/484）］均高于门诊患者［6（4，10）岁、54.44%（1 116/2 050）、37.90%（777/2 050）、16.50%（340/2 050）、9.30%（190/2 050）］，鼻病毒检出率［37.60%（182/484）］低于门诊患者［49.20%（1 009/2 050）］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。住院患者白细胞［6.83（5.11，9.33）×10 9/L］、中性粒细胞［4.13（2.70，6.22）×10 9/L］、淋巴细胞［1.48（0.91，2.31）×10 9/L］及单核细胞0.55［（0.36，0.77）×10 9/L］水平均低于门诊患者［7.99（6.30，10.27）×10 9/L、4.80（3.36，6.68）×10 9/L、2.13（1.50，2.96）×10 9/L、0.64（0.48，0.82）×10 9/L］，C反应蛋白水平［22.00（6.45，46.32）mg/L］高于门诊患者［9.57（3.09，17.03）mg/L］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，年龄（ OR=1.041，95% CI 1.027~1.056， P<0.001）、肺啰音（ OR=2.534，95% CI 1.316~4.879， P=0.005）、呼吸困难（ OR=3.778，95% CI 1.332~10.717， P=0.012）、意识障碍（ OR=21.474，95% CI 4.221~109.261， P<0.001）及尿素氮>7 mmol/L（ OR=21.186，95% CI 8.648~51.905， P<0.001）是呼吸道感染住院患者发生重症的危险因素；冬季发病（ OR=0.209，95% CI 0.084~0.520， P=0.001）及肺炎支原体感染（ OR=0.119，95% CI 0.025~0.556， P=0.007）是呼吸道感染住院患者发生重症的保护因素。在重症患者中，意识障碍是预后不良的危险因素（ OR=4.918，95% CI 1.917~12.617， P=0.001）。 结论 年龄、肺啰音、呼吸困难、意识障碍和尿素氮>7 mmol/L是呼吸道感染住院患者发生重症的危险因素，意识障碍是重症患者预后不良的危险因素。 呼吸道感染发病率高，不仅对患者健康构成严重威胁，还给公共卫生系统带来了沉重压力 ［ 1 , 2 ］ 。其中，重症呼吸道感染因其起病急，病情进展迅速，病因复杂多样，已成为临床领域亟需重点关注的重要挑战 ［ 3 , 4 , 5 ］ 。相较于普通呼吸道感染，重症呼吸道感染可导至包括呼吸衰竭、多器官功能障碍等在内的危及生命的严重并发症 ［ 6 ］ 。重症呼吸道感染发生发展涉及多种因素，一方面与病原体特性密切相关（如细菌、病毒或真菌感染），另一方面还受到宿主免疫功能失衡的影响 ［ 3 ， 7 , 8 ］ 。既往研究多聚焦单一病原体或单一住院人群，对门诊与住院呼吸道感染患者在病原学构成、炎症反应及检验指标差异方面的系统比较仍较有限 ［ 9 , 10 , 11 ］ 。本研究旨在分析呼吸道感染住院患者发生重症及预后不良的影响因素，以期为重症呼吸道感染的精准诊断、早期干预及预后管理提供科学依据。 一、对象 回顾性纳入2024年1月至2025年12月在解放军总医院第五医学中心门诊及住院就诊的呼吸道感染病原学阳性患者2 534例，其中门诊患者2 050例，住院患者484例。住院患者按照病情严重程度及临床诊断综合判定分为轻症组和重症组 ［ 12 ］ 。重症组根据住院结局分为预后良好亚组和预后不良亚组。预后不良定义为住院期间发生以下任一事件：院内死亡、转入重症监护室、机械通气、感染性休克、急性肾损伤、30 d再入院或死亡。本研究经本院伦理委员会批准（KY-2025-11-200），已豁免知情同意。 门诊患者中，男性1 116例，女性934例，年龄6（4，10）岁。住院患者中，男性288例，女性196例，年龄51（6，70）岁。轻症组356例，其中男性205例，女性151例，年龄22（4，62）岁。重症组128例，其中男性83例，女性45例，年龄73（62，84）岁。预后良好亚组99例，其中男性71例，女性28例，年龄71（60，83）岁。预后不良亚组29例，其中男性12例，女性17例，年龄74（63，85）岁。 纳入标准：（1）经临床诊疗确诊呼吸道感染，符合呼吸道感染临床诊断（发热、咳嗽、咽痛、喘息等≥1项） ［ 9 ］ ，同一患者同一感染期仅纳入首次检测结果；（2）完成6种病原体多重实时荧光逆转录PCR检测，且≥1种阳性；（3）临床资料完整。 排除标准：（1）严重肝肾功能不全、免疫缺陷等；（2）检测前已使用抗感染治疗>48 h；（3）合并全身其他部位感染。 二、方法 1. 试剂与仪器：核酸提取或纯化试剂盒购自广州达安基因股份有限公司；PCR-荧光探针法6项呼吸道病原体核酸检测试剂盒购自湖南圣湘生物科技股份有限公司；Swift96全自动核酸提取仪购自广州达安基因股份有限公司；SLAN-96P荧光定量PCR仪购自上海宏石医疗科技有限公司；Sysmex XN-9100全自动血细胞分析仪及配套试剂盒购自日本希森美康株式会社；AU5800全自动生化分析仪购自贝美国克曼库尔特公司；降钙素原（procalcitonin，PCT）Cobas e601电化学发光分析仪购自瑞士罗氏诊断公司。 2. 资料收集：从医院病历系统中收集患者人口学特征（性别、年龄）、发病资料（发病季节）、病原学结果及实验室指标；住院患者进一步收集住院天数、临床症状体征、意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压相关指标及预后资料 ［ 13 ］ 。 3. 病原学检测方法：采集患者鼻咽拭子，采用多重实时荧光逆转录PCR检测肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、人鼻病毒、乙型流感病毒。以扩增循环阈值（cycle threshold，Ct）<40判定为阳性。 4. 实验室指标检测方法：采集患者静脉血2 ml，置于EDTA抗凝管中，检测指标包括白细胞、中性粒细胞计数及百分比、淋巴细胞计数及百分比、单核细胞计数及百分比，并计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值。 三、统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以
一、基本资料 住院患者性别、年龄、发病季节与门诊患者的差异有统计学意义（均 P<0.05）；住院患者血常规指标低于门诊患者，差异有统计学意义（均 P<0.05）；住院患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平高于门诊患者（ P<0.001）。门诊患者的鼻病毒、腺病毒阳性率高于住院患者，差异有统计学意义（均 P<0.05）；门诊患者的呼吸道合胞病毒、肺炎支原体阳性率低于住院患者，差异有统计学意义（均 P<0.05），见 表1 。
二、住院患者重症转化的影响因素分析 1. 住院患者轻症组与重症组临床特征和实验室指标的比较：2组的年龄、发病季节以及病原体类型（肺炎支原体、甲型流感病毒），差异有统计学意义（均 P<0.05）。重症组患者喘息、肺啰音、呼吸困难及呼吸衰竭的比例高于轻症组，差异有统计学意义（均 P<0.05）。重症组患者单核细胞百分比、中性粒细胞百分比及计数、淋巴细胞百分比及计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值、C反应蛋白水平高于轻症组患者，差异有统计学意义（均 P<0.05）。重症组患者的CURB-65评分高于轻症组（ P<0.05）；重症组中处于高龄状态（≥65岁）、合并意识障碍以及尿素氮异常升高的患者比例均高于轻症组（均 P<0.05）。重症组患者的住院天数较轻症组更长，且发生预后不良的比例更高（均 P<0.05），见 表2 。
2. 呼吸道感染住院患者发生重症的多因素logistic回归分析：伴有意识障碍（ OR=21.474， P<0.001）及尿素氮>7 mmol/L（ OR=21.186， P<0.001）、年龄（ OR=1.041， P<0.001）、入院伴有肺啰音（ OR=2.534， P=0.005）、呼吸困难（ OR=3.778， P=0.012）是呼吸道感染住院患者发生重症的危险因素。冬季发病（ OR=0.209， P=0.001）、合并肺炎支原体感染（ OR=0.119， P=0.007）是呼吸道感染住院患者发生重症的保护因素，见 表3 。
三、呼吸道感染重症组预后不良的影响因素分析 1. 预后良好亚组与预后不良亚组临床特征和实验室指标的比较：预后不良亚组女性占比、呼吸困难发生率、意识障碍发生率及CURB-65评分均高于预后良好亚组，性别构成、呼吸困难、意识障碍及CURB-65评分差异有统计学意义（均 P<0.05）。预后不良组的中性粒细胞百分比、单核细胞百分比、PCT、白介素-6以及乳酸脱氢酶水平均高于预后良好组（均 P<0.05），见 表4 。
2. 呼吸道感染重症组预后不良的多因素logistic回归分析：针对128例重症患者，将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行变量筛选后，为避免模型过拟合，最终仅将性别、意识障碍和PCT这3个临床核心指标纳入二元logistic回归模型强制进入法（Enter）。伴有意识障碍（ OR=4.918，95% CI 1.917~12.617， P=0.001）是呼吸道感染重症患者预后不良的危险因素；而男性（ OR=0.292，95% CI 0.117~0.728， P=0.008）是呼吸道感染重症患者预后不良的保护因素，见 表4 、 5 。
呼吸道感染患者临床表现及转归异质性较大，单纯依赖症状往往难以及时识别高风险人群 ［ 11 ， 14 , 15 ］ 。本研究发现，呼吸道感染门诊与住院患者在一般情况、病原谱及炎症指标方面均存在差异。住院患者年龄更大，冬季发病比例更高，男性占比亦高于门诊患者，提示年龄、季节及性别可能与疾病严重程度相关。冬季往往是高龄、虚弱及慢性心肺疾病患者的集中收治期，重症比例较高，这与既往呼吸道感染季节性流行特征相符 ［ 16 , 17 , 18 ］ 。病原学上，鼻病毒、腺病毒多见于门诊轻症患者，而呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒在住院患者中阳性率更高，提示后两者更易导至病情加重并需住院治疗 ［ 19 , 20 , 21 , 22 ］ ；炎症指标方面，住院患者CRP水平高于门诊患者（ P<0.001），而白细胞（ P=0.002）、中性粒细胞（ P=0.005）及淋巴细胞计数（ P=0.011）均低于门诊患者，这既与感染严重程度有关，也与两组年龄构成差异有关。CRP为急性时相反应蛋白，在区分呼吸道感染严重程度及预后评估中具有重要参考价值 ［ 23 , 24 ］ 。 本研究发现，年龄、意识障碍、尿素氮升高以及特定的心肺体征是呼吸道感染患者发生重症的危险因素。单因素分析显示，冬季发病的住院患者进展为重症的比例为36.9%（78/211），高于春季发病者的25.0%（19/76）；但在校正高龄、合并症等混杂因素后，冬季反而是呼吸道感染患者发生重症的保护因素。这种反差凸显了真实世界队列中宿主基线差异的干扰：冬季往往是高龄虚弱及慢性心肺疾病患者的集中收治期，推高了整体重症率 ［ 10 ， 19 ］ ，这可能与春季复杂的“非典型病原体叠加环境过敏原”双重打击机制有关，也可能与本研究仅纳入6种病原体阳性病例、不同季节主导病原谱差异、门诊与住院就诊行为差异及残余混杂有关 ［ 15 ， 25 ］ 。此外，肺炎支原体感染表现为呼吸道感染患者发生重症的保护因素（ OR=0.119， P=0.007），符合临床实际，相较于高致病性流感病毒或耐药细菌，单纯支原体肺炎的病程更偏自限性，致死性重症比例较低 ［ 26 , 27 , 28 ］ 。 本研究发现，意识障碍是呼吸道感染重症组预后不良的危险因素（ OR=4.918， P=0.001）。对于已处于重症阶段的患者，神志恶化往往标志着难治性低氧血症、高碳酸血症或并发脓毒症相关脑病 ［ 6 ， 28 , 29 ］ ，提示核心生命体征（神志）的恶化比单纯的血液炎症标志物波动，更能反映疾病的危重程度与不良预后风险。 值得注意的是，本研究中男性是呼吸道感染重症组预后不良的保护因素。然而，该结果应谨慎解读。一方面，重症亚组不良结局事件数有限，统计模型可能仍存在残余混杂；另一方面，性别差异还可能受到基础疾病谱、就诊时病情严重程度及治疗策略差异等因素影响 ［ 30 , 31 ］ 。因此，该结果可能是特定样本中的统计学关联造成，仍需在更大样本、多中心前瞻性研究中进一步验证。 在模型构建过程中，本研究对候选变量进行了严谨的考量 ［ 32 ］ ，选择核心临床体征（如意识障碍、呼吸困难）与常规实验室指标（如尿素氮）构建预测模型，有效避免了统计学上的过拟合，确保了模型在有限样本（29例不良预后事件）下的稳健性，提高了该预测体系在基层医疗机构的普适性。即使在缺乏细胞因子等高级检测手段的环境下，临床医生凭借体征和常规化验即可实现风险分层 ［ 13 ， 32 , 33 ］ 。 本研究存在以下局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，受地理区域、人口特征及本院医疗水平限制，研究样本代表性有限，存在一定异质性，难以完全避免选择偏倚和信息偏倚，限制了研究结论的普适性。其次，在病原学方面，除本研究重点筛查的6种病毒及非典型病原体（肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、人鼻病毒、乙型流感病毒）外，细菌亦是导至住院患者呼吸道感染及重症进展的常见病原体 ［ 34 ］ 。然而，受限于回顾性队列当时的常规分子诊断组合，本研究未能全面纳入同步的下呼吸道细菌定量培养或分子学检测数据。为了最大程度弥补这一局限性并校正潜在细菌共感染对不良转归的混杂干扰，本研究在呼吸道感染重症患者预后的多因素主模型中引入了PCT这一经典的细菌感染生物标志物作为替代校正指标。多因素logistic回归显示，在强制校正了PCT的潜在影响后意识障碍仍是预后不良的危险因素，而男性则是保护因素，该回归模型的预测效能保持稳健。此外，本研究重症亚组中最终发生不良结局（预后不良）的事件数相对较少（仅29例）。按照统计学经验法则，较少的结局事件数在构建多因素logistic回归模型时可能存在一定的不稳定性或过拟合风险。尽管本研究采用了严格限制自变量纳入数量（仅保留3个最核心自变量）的敏感性策略，以最大程度保障模型的拟合优度与稳健性，但相关结论仍需要在更大样本量、多中心的前瞻性临床队列中进一步验证。 参考文献（略） |
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