 谈东风博士 美国MD安德森肿瘤中心病理学, 肿瘤学双科教授，博士生导师，美国资深肿瘤会诊专家。金域检验首席医学顾问。 肿瘤是一类古老的疾病，公元前1500年，埃及已有应用砷化物制成的油膏治疗有溃疡的肿瘤的记载。在中国，成书于两千多年前的《周礼》中，也记录了周代专治肿疡的医生“疡医”。可以说，与肿瘤的斗争贯穿整个人类医学史，而随着精准医疗的开展，人们对抗肿瘤的手段比以往任何一个时代都要丰富。最近，测序中国邀请到了美国MD安德森肿瘤中心的谈东风博士，为大家带来关于肿瘤临床研究、液体活检、多学科会诊模式、肿瘤营养学等领域的深度解析。
谈博士：实际上，差异可以说是越来越小。政府、院校、企业、社会都非常关注精准医疗这个领域，而且都希望把这个事情做好。真正地说差异，可能存在于与精准医疗最有关联的两个群体——医生，患者或患者的亲属。 从医生来说，中国的三甲医院、省会医院实际上跟美国的差别很小。因为现在国际交流越来越多，通过互联网、ASCO和CSCO这样的会议、在包括测序中国这样的行业媒体的努力下，很多观念基本上都在同步。 另一方面，中国也根据自己的特点做了很多工作，例如NCCN的中国版就根据中国人群的特异性进行了一部分调整。比如对于非小细胞肺癌的鳞癌，中国病人在鳞癌中EGFR的突变率是3%—10%，而美国鳞癌EGFR的突变机率小于1%，因此NCCN指南中国版认为鳞癌也是可以做EGFR突变的，但是美国的NCCN指南并没有这一项，因为检测率、性价比都不支持将其作为针对美国人群的普遍检测的。另外一点差异就是新药的应用。对于一些新上市的靶向药，考虑到中国人群的差异，CFDA要求新药也要经过中国的临床试验。这样一来新药的上市时间大概会延迟三至五年不等。由此可能造成一些市场的混乱，比如说一些着急的中国病人可能会去印度买其他的、不是原版的药物。 接下来我要谈一个很重要的观点——肿瘤其实是我们身体的一部分。在座的人都有得肿瘤的物质基础，只不过因为我们机体有严谨的细胞再生及遗传机制，有强大的免疫监控系统，所以还没有表现出来。肿瘤不是突然发生的，它在发展很小的情况下不能完全被测出来，而真正产生症状是若干年甚至上十年的发展之后，因此遇到肿瘤患者我们有必要把肿瘤的性质弄清楚。也就是先要精准诊断，在这个基础上才能有的放矢地进行精准医疗。 治疗肿瘤像打仗一样。在开仗之前要有周密的分析、研究，做全面综合的方案，争取一次全歼。一旦开始医治肿瘤，如果第一次没有治愈，第二次治疗会非常困难，所以治疗方案从一开始就要非常完备。从一开始就把肿瘤的性质弄清楚，治疗方案会更有效，使复发延迟，同时保证患者的生活质量。我见到很多中国病人到美国去治疗肿瘤，像2015年，有将近一半去美国治疗的中国肿瘤病人，目的地是MD安德森，但不幸的是大部分病人都已经接受过治疗。接受过治疗之后，医生手上的“武器”就少了很多，肿瘤就会很难治。另外，中国病人和美国病人，在肿瘤的认知上有很大的不同。中国的病人家属，往往不愿意让病人知道他得了肿瘤，其实应该让病人知道病情，让病人知道肿瘤的性质，肿瘤治疗的利弊等等。最后应该是医生和病人一起做个长远的、整体的治疗方案。
谈博士：肿瘤的治疗，最核心的就是多学科。从肿瘤的整体治疗方案，到治疗中的问题解决，再到肿瘤全程管理，各个学科每个团队缺一不可。其中外科常是解决问题的首选，内科可以调整靶向药的组合，放射科可以进行选择性的放射疗法，各有其长处。现在的一些肿瘤治疗方法是站在不同角度、不同维度、不同专业来说的，包括目前热门的肿瘤免疫诊疗等，各有其局限性。因此诊断团队、治疗团队、护理团队、营养学团队、遗传咨询团队、心理及人文团队都是非常重要的多学科组成部分。 举个例子来说，对由于不同的基因突变组合形成的结直肠癌，治疗方式是不同的。而这种不同的治疗就是基于病人特征、临床特征、检测特征、影像学特征、遗传特征、生活习惯等进行的多学科的治疗。因为只有整个团队都参与讨论，才能知道轻重缓急、真正地优化治疗方案，才能真正达到以病人为中心的治疗。
谈博士：中国大医院的MDT实际上做得很好，比如说北京的中科院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院，只是在普及程度上还没有美国那么高。 但是中国的基本情况、文化特点以及医疗发展的不平衡分配造成了很多挑战。首先，中国人的基数大，肿瘤病人太多，而医生相对缺乏。其次，中国病人喜欢到处会诊，喜欢去北上广的肿瘤专科医院。这些都在无形中给本就不多的肿瘤专科医生产生很多不必要的负荷。所以在中国，MDT实际上是额外加在中国医生身上已经很沉重的肩膀上的另一条担子，医生参与MDT的积极性不会很高。 今年6月初，健康界在上海组织了一个很精彩的MDT讨论会，会上大家谈了很多。例如北医三院、上海华山医院就谈到，他们通过医院的激励机制来推进MDT疗法。但这种激励机制相对比较被动，要想做得更好，还是应该使病人相信现有的治疗是比较标准化、流程化、国际化的，是按照NCCN指南运作的，应该相信当地的公立医院。即使有疑难杂症，也可以进行远程会诊、当地会诊。这样可以减轻中心医院的很多负担，医生也能有更多时间去更主动地参与MDT的工作。
谈博士：通过测序找到真正的肿瘤的驱动基因进行相应的靶向治疗，可以使肿瘤治疗更加有针对性、毒副作用更小、使病人的生活质量更高。对一部分病人来说，完全有希望提高他们的存活率，实际上这方面已经有很多成功的实例。在肿瘤复发后，可以再次检测肿瘤复发的驱动基因并进行相应的治疗。这种治疗循环在理论上可以无限期地进行，从而达到延长病人的寿命，同时维持生活质量的目的。 但是理论真正落实到实际中还有很多挑战。因为对于容易复发的肿瘤，我们所测的突变基因只是它那一时期的状态，不是肿瘤的全部生物学信息，而肿瘤的基因组学是不断变化的，这直接造成了肿瘤的难治性的特征。而测序只能知道所谓的驱动基因——突变基因组的一个结点，不能完全弄清楚驱动基因与相关联的支线。所以，把所有关联都弄清楚并通过联合用药阻断，使这个肿瘤真正得到控制是很难的，也是大家正在努力的方向。 因此，彻底治愈容易复发的肿瘤，是我们的梦想，但是目前可能性还比较小。
谈博士：这不仅是一种可能，而且是现在正在进行的一个方面。有一个专门的学科叫做肿瘤营养基因组学，也就是tumor nutrition genomics。这个学科就是根据不同患者的基因组学检测结果，分析营养成份相关的信息，比如抑制肿瘤的有效成分、降低肿瘤耐药性的成分以及增强肿瘤对某些治疗敏感性的营养成分。这方面有很多相应的文章，而且也被应用于临床实践之中。比如新加坡、日本就做的比较好，已经有很多关于这方面的报道和成功的案例。但是怎么样系统地通过测序来为病人搭配一份合适的营养方案，还处于早期阶段。而且这部分属于肿瘤治疗的补充部分，目前为止还没有太多的监管。希望以后这方面会有更多更成熟、更可靠、重复性更强的相关模式和产品，来配合肿瘤的全程管理。
谈博士：实际上中国在很多方面，包括肿瘤的营养学，已经取得了长足的进步，比如说广州的南方医科大学的肿瘤营养学。但同时也是在探索之中，怎么样通过营养学来配合医生从蛋白组学、基因组学寻找疾病的答案，是不是会更有针对性、更有效，这值得进一步的探讨。
谈博士：通俗地讲表观遗传就是基因组的碱基配对没有变化，但是修复等表观层面发生了改变，其中很大一部分是DNA甲基化。总体来说，肿瘤的基因甲基化程度是偏低的，但是某些肿瘤驱动区的CpG的甲基化程度比较高。也就是说整个肿瘤的甲基化状态是非常紊乱的，不同肿瘤可以通过针对基因组表观遗传层面的测序来了解相应的遗传变化，从而确定治疗方案和预后。 表观遗传是肿瘤研究中一个重要的部分，也是很多实验室和院校研究的热点之一。但是肿瘤不仅是表观遗传，它也包括基因组学、蛋白组学、代谢组学，是一个错综复杂的系统，没有任何一个单独的平台或者检测方法可以解决全部的问题。因此，要经过不同层面的检测，结合肿瘤各方面的特征，才能制定出行之有效的临床预防和治疗方法。例如美国NIH牵头做的癌症基因组图谱(TCGA)工程就对常见的20多种肿瘤进行了全面的剖析，运用了所有的分子检测平台。 实际上，现在肿瘤DNA甲基化检测的方法和手段越来越简便，成本越来越低。但是真正通过甲基化来测定肿瘤是不是能够说明它的预后和治疗情况，还多半停留在临床科研阶段。我们不能把这种还在概念中的项目应用于临床。所以从实验的初步结果，到大量的重复实验，对临床数据的分析，再到转换成真正的临床应用，是一个很漫长的过程，但是不能跳过这个环节，我们需要这种尝试的过程。
谈博士：我认为循环肿瘤细胞检测和病理检测是互补的。病理是看到肿瘤的真正的形态学改变，给肿瘤定性及分类，在此基础上选择性的进行循环肿瘤细胞检测，才有意义。 液体活检优点多、缺点少。但是优点多造成了一些问题，比如过度诊断，即在没有确诊肿瘤时就查肿瘤细胞。如果已经有确诊肿瘤，在治疗前后进行循环诊断治疗来检测控制肿瘤的减少和复发，是很有意义的。反之不仅没有用处，而且会增加检测的负担，并具有误导后续治疗的风险。所以需要一指南来指导循环肿瘤细胞检测的开展。 循环肿瘤分子检测，包括循环肿瘤细胞、循环ctDNA、循环外泌体、循环微小RNA、循环蛋白质等等在内，前景是很可观的。总的来说，检测方法、检测平台很多，但是一定要区分在研究阶段、转换阶段，还是真正地可以应用于临床的分子检测。我们对这三个阶段应该是完全不同的态度，有完全不同的SOP及规范要求，因为这直接牵扯到临床应用、资源耗费、质量管理等方方面面。 对于患者的接受程度，中国患者的接受程度要比美国高。因为不少国内病人认为穿刺会使肿瘤扩散或者促进肿瘤生长，所以比较忌讳。反之则容易接受抽血，也就是循环肿瘤分子检测。而且中国病人比较听医生的话，容易接受新生事物。 而在美国，病人治疗的时候往往是在跟医生进行了充分的交流。医生给病人讲清楚不同检测的前因后果，病人在了解了相应的优缺点、并发症、收费等情况后，多数情况是病人自己来做医治的决定。
谈博士：不客气，很高兴有这样分享的机会，谢谢！ 来源：测序中国 |
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