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号称上百种的stago出凝血诊断试剂究竟有哪些?

2019-6-12| 编辑: 面气灵| 查看: 681| 评论: 0|来源: 体外诊断那些事

摘要: 出凝血诊断试剂主要用于检验科血凝方面的检测,为临床用药,整个围术期,各临床科室疾病的诊断提供了依据,如今做凝血的国内外厂家也越来越多,而stago作为血栓与止血行业的领导者,其检测项目据不完全统计有上百种 ...

出凝血诊断试剂主要用于检验科血凝方面的检测,为临床用药,整个围术期,各临床科室疾病的诊断提供了依据,如今做凝血的国内外厂家也越来越多,而stago作为血栓与止血行业的领导者,其检测项目据不完全统计有上百种,除去不同规格剂型的试剂产品,实际上主要可以分为以下几个大类:常规凝血筛查,凝血因子的检测,纤溶系统及其相关标志物,抗凝治疗监测,易栓症,初级止血,以及配套的质控定标品。那么今天就针对这几个大类详细的介绍各项目检测原理,临床意义,让大家对出凝血检测有一个宏观系统上的认识,也方便后续针对某些特殊项目的详细开展进行铺垫。

凝血理论讲过很多次了,所有的出凝血检测都是基于体外模拟体内凝血级联的过程,其核心是凝血瀑布,以及三大系统即凝血,抗凝,纤溶的生理性平衡。而这些都是二期止血,再加上一期止血的血管和血小板作用,以及抗凝药物,抗血小板药物的使用,出血性和血栓性疾病的诊断,实验室检测构成了整个血栓与止血的理论。

抗凝药物知多少

抗血小板药物VS抗凝药物


一、常规凝血筛查

即常规凝血四项,凝血酶原时间PT,活化部分凝血酶时间APTT,凝血酶时间TT,纤维蛋白原含量FIB

四项的检测主要是进行筛查,方法学都是凝固法。PT可以进行外源性凝血因子筛查(VII)以及口服华法林用药INR的监测,APTT进行内源性凝血因子(XIIXIIXVIII)筛查以及肝素用药的监测,同时PTAPTT也对共同途径上的因子异常(IIXV)作出诊断。TTFIB原理一致,区别是凝血酶的不同,以及是否含有肝素。TT主要用于肝素类抗凝药的排除,FIB用于测定机体内的纤维蛋白原含量。而根据PT的组织因子不同,可分为重组TF,胎盘,兔脑磷脂等,其敏感性ISI各不相同。APTT按照激活剂不同,主要有硅藻土,白陶土,鞣花酸各种类型,不同的激活剂对肝素的敏感性也不同。FIB通常使用clause法,TT选用的凝血酶有各种种属的,牛源,猪源以及爬虫酶等。四项作为最基本的筛查,基本是每个实验室必做的,四项试剂以及配套的不同水平的质控血浆,FIB定标血浆,构成了常规凝血筛查的全部。

常规四项临床意义及参考区间:

PT(11-14s)

APTT(25-37s)

FIB(2-4g/L)

TT(12-16s)

PT延长可见于下列临床情况:

–维生素K拮抗剂抗凝治疗

–新生儿出血性疾病

–肠道重吸收紊乱

–肝脏疾病(肝硬化,肝炎,黄疸)

–纤维蛋白溶解

DIC

APTT延长可见下列情况:

●先天缺乏

◎如果凝血酶原时间(PT)正常,可能是下列因子缺乏:

–因子Ⅷ

–因子Ⅸ

–因子Ⅺ

–因子Ⅻ

◎如果这些因子都是正常的,则应考虑下列物质缺乏:

激肽释放酶原(Fletcher因子)

●获得性缺乏和异常情况

–肝脏疾病

–消耗性凝血病

–纤维蛋白溶解

–循环中的抗凝物(狼疮抗凝物或循环性抗某凝血因子抑制物)

–使用肝素或口服抗凝药物治疗

–使用凝血酶抑制剂治疗(如水蛭素,阿加曲班等)

纤维蛋白原分子量340kd,人体内浓度2-4g/L,纤维蛋白原由6条链组成:2Aα,2Bβ。凝血酶(因子Ⅱa)将纤维蛋白原分子裂解成两个纤维蛋白肽A(FPA)片段()和两个纤维蛋白肽B(FPB) 片段( 链)。

纤维蛋白原FIB水平增高可见于糖尿病,炎性综合症,肥胖症;

纤维蛋白原水平降低可见于DIC,纤维蛋白原溶解。此外,纤维蛋白原还可能是心血管血栓性疾病的致病因素。

TT延长表示 :

●纤维蛋白原异常:

–质量上的:纤维蛋白原血症

–数量上的:严重的纤维蛋白原不足或先天性纤维蛋白原血症;获得性纤维蛋白原血症(DIC,纤维蛋白溶解,肝脏疾病)

●存在抗凝血酶:

–药物治疗:肝素,水蛭素, 阿加曲班…

–异常FDP(出现于骨髓瘤…)

可通过下列文章了解常规凝血四项:

从出凝血报告单来解读凝血指标背后的临床意义之PT,APTT篇

似曾相识的TT和FIB


二、凝血因子检测

按照目前市场上的厂家产品来分析,凝血因子的检测主要包括两大类,一类是乏因子血浆因子活性的检测,一类是针对某个因子抗原的检测。针对因子活性主要采用的是基于PTAPTT法来进行的一期法,另外还有二期和发色底物法,抗原检测通过ELISA方法进行。因子活性的检测原理都是将稀释的待检血浆或正常人的血浆分别与相应的乏因子血浆混合,进行PTAPTT检测,将待检血浆检测结果与正常人血浆检测结果进行比较,分别计算出待检血浆中所含各因子相当于正常人的百分率。需要取商品化的定标血浆或自行制备的正常人混合血浆(已知相应凝血因子的活性)作为定标品,设置好相应的稀释倍数,结果报告以“%”为单位。

参考区间通常而言

VIII:(103±25.7%

IX:(98.1±30.4%

XI100±18.4%

XII92.4±20.7%

II:(97.7±16.7%

V:(102.4±30.9%

VII:(103±17.3%

X:(103±19%

对于VIII因子活性降低通常见于血友病AvwDDIC,以及存在抗VIII抗体导至。

IX因子活性降低见于血友病B,肝脏疾病,维生素K缺乏症,DIC,口服抗凝剂以及存在IX抗体。

XI因子和XII因子活性降低,见于因子XIXII缺乏症,肝脏疾病,DIC,以及存在相关抗体。

增高主要见于高凝状态和血栓病。

IIVVIIX隔音增高同内源性因子一致,降低见于维生素K缺乏,肝脏疾病,DIC,口服双香豆素类抗凝剂等。另外一些药物也会有一些影响。


三、纤溶系统及其相关标志物

纤溶系统主要包括纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶的激活物和抑制物四部分构成。主要通过三种方式来激活纤溶系统使纤溶酶原转变为纤溶酶,包括内激活(依靠FXIIa,激肽释放酶和凝血酶),外激活(组织型纤溶酶原激活物t-PA和尿激型纤溶酶原激活物u-PA)和外源性激活途径。抑制物包括纤溶酶抑制物α-PI,纤溶酶原活化剂抑制物PAI-1PAI-2和凝血酶激活纤溶抑制物TAFI

FM为纤维蛋白单体,与纤维蛋白原降解产物FDPD-二聚体三者一同构成纤溶系统检测的标志物。纤维蛋白原在激活后的凝血酶作用下形成松散的纤维蛋白单体FM,继而在XIII因子和钙离子的作用下形成交联纤维蛋白,而纤维蛋白原在纤溶酶作用下会形成XYDE等一系列片段称为一次纤溶物,交联纤维蛋白在纤溶酶作用下形成XDPDD/EDD等片段。FDP包含D二聚体,FM是纤维蛋白原转变为交联纤维蛋白的过程中形成的中间产物。

FMD-dimerFDP三者通过免疫比浊法进行测定,需要通过微球偶联单克隆抗体去检测相关抗原,临床意义上主要针对DVT的阴性排除,DIC诊断,以及其他疾病的辅助诊断。另外FDP和D-dimer的联合监测可以区分原发性和继发性纤溶。

此外还有TAFI,纤溶酶原,抗纤溶酶,t-PAPAI等检测分别对纤溶系统进行检测。

随影而行的D-二聚体和FDP


四、抗凝治疗

机体内在正常生理状态下凝血系统与抗凝系统达到生理性平衡,抗凝系统通过机体内的三大抗凝系统和其他抗凝蛋白来达到调节凝血的过程。三大抗凝系统主要是抗凝血酶,蛋白C系统,组织因子抑制物TFPI。当机体内的抗凝系统发生紊乱时就会导至血栓疾病的发生,通过体外服用抗凝药物来达到抗凝效果。

抗凝药物从发展至今,随着生物制药技术的发展,经历了传统抗凝药物到新型口服抗凝药物的发展,由以前的多靶点作用到现在的单靶点作用,由静脉注射的肝素类药物,口服华法林药物,到更加安全的低分子肝素,抗Xa,抗IIa药物的出现,包括直接凝血酶抑制剂的达比加群,阿加曲班,间接Xa因子抑制剂的磺达肝葵钠,直接Xa因子的抑制剂阿哌沙班,利伐沙班。更加安全,有效,方便,但对于抗凝用药治疗方面需要进行检测。其中抗XadTT这两个项目都是针对抗凝药物的检测,针对不同药物的定标品,从而确定用药的剂量,以免抗凝不足导至的血栓风险和抗凝过量导至的出血风险。下图是各类抗凝药物的作用靶点。

  在使用肝素抗凝治疗的时候容易引发一类疾病,即肝素诱导的血小板减少症HIT,正常来说,血小板减少会有出血风险,然而这类疾病却是伴随着血栓风险而存在主要有两类,I型和II型,I型较为常见,非免疫反应,可自行恢复,II型,是一种免疫介导的综合征,需要立即停用肝素,使用其他抗凝药物。由于机体免疫机制,在体内会形成抗体-肝素-PF4复合物,激活血小板,产生促凝物质。早期发现并及时采取相关措施可以避免造成严重的后果。

肝素检测的金标准——抗Xa的检测


五、易栓症

易栓症不是单一的疾病,而是指机体存在高血栓形成的倾向,主要是由于抗凝蛋白,凝血因子,纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素所致。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞。下图是体内的三大抗凝系统。

易栓症一般分为遗传性易栓症和获得性易栓症两类。常见的遗传性易栓症有蛋白C缺陷症,蛋白S缺陷症,抗凝学酶AT缺陷症,因子V Leiden和凝血酶原G20210A突变等,是基因缺陷导至相应的蛋白数量较少或质量异常所致,可通过基因分析或蛋白活性水平测定发现。

获得性易栓症有些是容易引发血栓的疾病,如抗磷脂综合征,肿瘤,还有一些则是易发生血栓的危险状态,如长时间制动,创伤,手术等。

临床意义:

夺命血栓——易栓症

自带发色光环的ATIII

抗凝新秀——PC,PS

你所不知道的蛇毒的另一面


六、初级止血

生理性止血机制主要包括血管收缩,血小板止血栓形成和纤维蛋白凝块的形成与维持三个时相。这三重反应在时间上是相继发生而相互重叠的。vwf通过粘连血小板,使血小板易于在受损血管的局部黏附,聚集于血管破损处,形成团块,此为初级止血。同时凝血系统激活,凝血瀑布发生级联反应,激活的凝血酶作用于纤维蛋白原形成交联纤维蛋白网,加固血小板达到二期止血。形成的纤维蛋白血栓团块在纤溶系统的激活下逐渐被降解。

  主要有vwf抗原检测和其相关受体的检测包括ß-血小板球蛋白(ß-TG),血小板因子4(PF4),可溶性血小板膜糖蛋白(sGPV)血小板表面糖蛋白及受体(P2Y12 ADP,IIb/IIIa)。

      最后附上stago出凝血试剂的各类产品。

       分类         项目  方法学   用途
常规凝血筛查凝血酶原时间(PT凝固法抗肝素加钙凝血活酶,用于外源性凝血因子筛查和口服华法林检测
活化部分凝血活酶时间(APTT)凝固法用于内源性凝血因子的筛查和抗凝治疗监测
纤维蛋白原(FIB)凝固法Clauss法定量纤维蛋白
凝血酶时间(TT)凝固法排除抗凝干扰
凝血因子乏因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII血浆测定凝固法测定各乏因子血浆活性
VII、VIII、IX、X因子抗原检测ELISA法测定各因子凝血因子
活化VIIa因子检测凝固法测定活化VII因子
XIII因子检测半定量检测测定XIII因子
纤维蛋白相关标志物检测纤维蛋白单体(FM)凝集法、免疫比浊法用于血栓性疾病诊断
D二聚体(D-dimer)乳胶凝集法、免疫比浊法、ELISA法用于血栓性疾病诊断
纤维蛋白(原)降解产物(FDP)乳胶凝集法、免疫比浊法用于血栓性疾病诊断
凝血酶抑制物(TAFI)发色底物法检测凝血酶激活的纤溶抑制物
纤溶系统凝血酶激活抑制物(TAFIa/TAFIai)ELISA法检测凝血酶激活的纤溶抑制物
纤溶酶原(Plasminogen)发色底物法定量检测纤溶
酶原
抗纤溶酶(Antiplasmin)发色底物法定量检测抗纤
溶酶试剂
组织纤溶酶原激活物(t-PA)ELISA法定量检测组织纤溶酶
原激活物
纤溶酶原激活物抑制物(PAI)发色底物法纤溶酶原激活物抑
制物检测
纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)ELISA法定量检测纤溶酶原激
活物抑制物试剂
抗凝治疗抗Xa检测发色底物法,凝固法定量检测普通肝素、低分子肝素、磺达肝素、及利伐沙班
肝素诱导的血小板减少症HIT免疫胶体金结合层析法、ELISA检测抗PF4的IgG
直接凝血酶抑制剂检测发色底物法检测直接凝血酶抑制剂(达比加群)
易栓症抗凝血酶III(ATIII)发色底物法、免疫比浊法检测AITII活性
蛋白C(PC)凝固法、ELISA法、发色底物法检测PC活性
蛋白S(PS)凝固法、ELISA法、免疫比浊法检测总和游离PS活性
活化蛋白C抵抗(APCR)凝固法
肝素辅因子(HC-II)发色底物法
组织因子抑制物(TFPI)ELISA法检测总和游离组织因子途径抑制物
狼疮抗凝物(LA)凝固法检测狼疮抗凝物
抗磷脂抗体APA的IgG,IgM,抗ß2-GPI的IgG,IgM,抗凝血酶原的IgG,IgMELISA法检测相关抗磷脂抗体
初级止血血管性血友病因子(vwf)免疫比浊法、ELISA法检测vwf活性,瑞斯托霉素辅因子活性以及与VIII因子结合,胶原结合

ß-血小板球蛋白(ß-TG)
血小板因子4(PF4)    
可溶性血小板膜糖蛋白(sGPV)

ELISA法用于ß-TG,PF4,sGPV的检测
血小板表面糖蛋白及受体(P2Y12 ADP,IIb/IIIa)流式细胞术检测血小板表面相关受体


 


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