癌症治疗 | 经济毒性：肿瘤分子靶向及免疫治疗时代不可忽视的问题

恶性肿瘤的发病率正逐年升高，针对其的研究与治疗成为全球性的热点问题。近半个世纪以来，伴随着基因测序技术的发展，研究人员对恶性肿瘤的分子机制以及肿瘤细胞的生物学行为有了更广泛和深入的认识，大量针对肿瘤细胞不同位点的靶向治疗及免疫治疗药物被批准进入市场。这些药物在取得显著治疗效果的同时也伴随着相应的毒副作用，这其中，由于药物费用昂贵所导至的经济副作用日益被人们所关注，并逐渐成为社会性的热点话题。根据美国疾病控制和预防中心的数据显示，1/3的美国人由于医疗花费存在经济问题。和其他慢性病患者相比，肿瘤患者的自费额更高，经济负担更大。

一、高昂的分子靶向治疗及免疫治疗药物价格

在美国，肿瘤治疗药物以及相应的辅助治疗费用逐年上涨，患者每个月在医药上的花费通常已超过10000美元。2013年因恶性肿瘤所致的个人医疗花费约为115.4亿美元，到2020年这一数字预计将高达173-207亿美元。 可以肯定的是，药品已经成为了医疗费用的主要来源。我国一项针对抗肿瘤靶向药物的可负担性进行评价的研究显示，吉非替尼、曲妥珠单抗、舒尼替尼这3种药物降价50%再经医保报销，依然有相当一部分患者发生灾难性支出。可见，即便是在有医保的条件下，由于靶向药物价格昂贵其经济毒性的危害仍然严重。

国内市场主要靶向治疗及免疫治疗药物价格及赠药政策

二、经济毒性的相关危险因素

1. 与疾病和治疗相关

不难理解，中晚期肿瘤、需要放化疗治疗或者合并其他肿瘤及慢性病的患者，有着更高的经济毒性风险。2010年美国的全国健康调查研究（NHIS）显示，在1556例肿瘤患者中，接受化疗、放疗以及存在肿瘤复发或合并多个肿瘤的患者经济负担比例更高。此外，疾病本身的性质以及患者的一般身体状况将显著影响其工作能力，从而加重经济困难的可能性。肿瘤患者合并其他慢性疾病如糖尿病、高血压等，由于治疗周期延长、治疗方案相对复杂，需要支付更多的医疗费用。

2. 与社会人口学相关

① 年龄：年轻人因为个人资产储备较少、需要承担的家庭负担更重而成为经济毒性的易受累人群。根据全美2011年医疗支出小组调查（MEPS）的数据，年龄≤65岁的肿瘤患者其经济问题比＞65岁的患者更普遍。

② 收入：低收入的肿瘤患者承受经济负担的比例更高。在一项针对非老年肿瘤患者（年龄在18-64岁）的研究中，年收入在80000美元以下的患者更有可能因治疗而背负债务。

③ 种族（美国人口结构组成的特性）

④ 就业：失业既是经济毒性的副作用，也是导至经济毒性的一个重要因素。2011年MEPS针对1202例肿瘤患者的调查显示，疾病导至的工作能力受限显著地增加了经济困难的风险。 尤其是对于年轻劳动力来说，失业可能是患病和经济困难之间的重要介导因素。

3. 医疗保险

缺乏医疗保障的患者有极大可能受到经济冲击。胡广宇等对北京地区6种肿瘤患者的诊疗情况和疾病经济负担分析的研究中发现，食管癌、胃癌、结肠癌、肝癌、肺癌和乳腺癌自费患者家庭的灾难性卫生支出发生率高达81%，其中，没有医疗保险的自费食管癌患者其家庭灾难性卫生支出发生率近乎100%。

此外，医疗保险的类型也是经济毒性的重要危险因素。研究表明，在美国拥有公共医疗保险的患者比私人保险患者更高危。我国主要的社会基本医疗保险包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，由于参保主体差别较大，筹资途径和比例各不相同，保障服务范围各异，覆盖的病种、补偿的医疗服务目录和药品目录的相差较大，造成了事实上不平等的存在。

三、经济毒性的危害

1. 财务状况

经济毒性对患者资产的影响包括了自费额度高、劳动能力受损、背负债务甚至破产。在全美代表性的样本中，年龄在18-64岁之间新近确诊的肿瘤患者人均自费开支为1107美元，而非肿瘤患者则为617美元，说明肿瘤患者通常有着更高的自费开支。在一项针对长期存活的乳腺癌患者的研究中，18%的患者自费比例在2100-5000美元，17%的患者自费比例超过5000美元。我国政府通过不断扩大重大疾病医保范围来降低患者医疗成本，但患者自费支出依然较高。胡广宇等对肿瘤患者次均住院自付医疗费用情况的调查显示，患者自付比例在36.9%-68.9%不等，商业医疗保险自付比例最高。根据周海平等于2013年在邯郸市的5个乡镇对近几年死亡或临终的肿瘤患者医疗费用的调查显示，患者治疗费用相当于家庭年收入的33倍、全家年结余的10倍。

患者受疾病影响，其工作能力将有不同程度的下降，从而进一步影响收入。凡是不能工作或者日常活动受限、工时减少、休息时长增加，均可视为劳动能力受损。长期的低收入与高支出导至部分患者借债甚至破产。在美国33%-80%的患者动用了存款来支付医疗花费，2%-34%的患者借钱来支付医疗费用或者存在医疗债务。在一项针对华盛顿州结肠癌的报道中，患者的平均债务为26860美元，为了偿还债务，患者缩减日常开支、变卖货物、抵押房产。

2. 经济压力、担忧与焦虑

经济压力将会给患者带来程度不等的心理负担，在心理层面上可出现担忧、紧张、焦虑等负面情绪，并进一步影响患者的生活质量和健康预后。

3. 治疗依从性

由于分子靶向及免疫治疗药物价格昂贵，自费比例高，患者对于治疗的依从性也显著下降。 其具体表现包括减少处方药的用量、用非处方药代替、减少随访次数从而节省开支等。 

四、可能的干预措施

1. 政府方面

相关部门应该继续支持医疗卫生行业发展，包括鼓励新药研发、鼓励市场调研、以及重视对医疗从业人员的培养等。其次，通过资金奖励、药物价格优惠等方式减轻患者的经济负担。最后，应当尽快研究将相关药品纳入医保目录的绿色通道政策。

2. 医疗保险政策　 

在现有的基本医疗保障体系下，我国肿瘤患者发生家庭灾难性卫生支出的比率仍然较高。为了预防家庭灾难性医疗支出，我国从2015年8月起开始推广实施城乡居民大病保险，然而由于度量基础、衡量标准的差异，我国大病医疗保险的保障范围较窄。有学者认为，大病医保政策不能从根本上防止家庭灾难性医疗支出的发生，在进一步完善国家医疗保险制度的前提下，需要社会福利机构与医疗机构的共同协作，才能更好地防止家庭灾难性医疗支出问题的发生。

3. 临床工作者

美国临床肿瘤协会（ASCO）在 2009年提出了肿瘤经济毒性的干预指南，该指南着重强调了医疗工作者起到的干预作用。ASCO认为，肿瘤医师在调整治疗花费的问题上扮演着重要角色，与患者尽早就开销进行讨论是高质量医疗的重要组成部分。医师应该告知患者治疗过程可能会产生高昂的费用，并且提醒患者提前寻求经济支援。此外，肿瘤医师应该尽可能帮助患者节省开支，例如选择那些可以节省路费、不影响工作时间的治疗方案。

为做到医患间高效沟通，医师必须向患者说明具体的预期疗效与预计的具体花费。 当然，这些数据最好是由疗效比较研究以及成本效益研究得到。前者是指对两种治疗方案结局预后进行量化比较，后者则是指对某项医疗手段带来的疗效和额外花费进行量化。 肿瘤医师有义务提供性价比最高的治疗方案，也就是尽可能使用最具成本效益的医疗措施和药物。

4. 患者

作为经济毒性的直接受害者，大部分患者对于如何避免或降低经济损失缺乏基本的认知和措施，因此必须对患者进行相关的教育。首先，每个患者都应该清楚自己是否具有医保，以及当前医保政策所能提供的报销比例；其次，患者应该主动就经济问题与医师进行沟通。有研究指出患者不愿讨论价格的原因主要是担心廉价药物会影响疗效，基于此，临床医师更有必要向患者解释替代疗法的疗效。

我国是全球公认的肿瘤大国，平均每天有一万人确诊肿瘤，随着肿瘤分子靶向治疗及免疫治疗的蓬勃发展，我们亟待开展针对中国肿瘤患者经济毒性的高质量研究以及有效的临床解决方案。

内容摘选自：姚佳雨, 吴 霞. 经济毒性：肿瘤分子靶向及免疫治疗时代不可忽视的问题[J]. 临床肿瘤学杂志, 2019, 24(2): 183-187.