国家医疗保障局官网发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》,对医疗机构的医保费用严格监管、严格检查宣布开始。 2018年9月,国家医疗保障局开始医保部门成立以来首次专门打击欺诈骗保行为,仅仅两个月,至11月底,有三万多家医院、药店受到查处,追回医保基金五亿多元。
在本次专项活动中,不仅仅是民营医院和药店等,包括公立医院也有不少被查处,根据唐山市医疗保险事业局对“2018公立医院专项检查行动”的情况通报,该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题。
今年1月25日,国家医保局公布了8起典型骗保案例。从骗保的来看,主要集中于民营医疗机构、药店和基层医疗机构。从处罚结果来看,追回医保资金、解除医保协议、医院负责人停止工作等措施。
显然,今年的专项活动是对在去年专项活动基础上的扩大和进一步深化,而且更为重要的是,2019年的专项活动在严查的要点上,特别指出。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点:
二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为; 小编说:骗取医保资金看似距离我们IVD(体外诊断)遥远,其实也天天发生在我们身边,稍有不慎,就有可能被炸到,比如: 1,套用项目收费这一条,相信IVD人及医院检验科老师都明白是怎么回事!以前民不举,官不究,现在如果被对手盯上,够你喝一壶; 2,不合理诊疗收费这一块,比如原来很多化验项目都是被捆绑在一个大套餐里,导至一个小感冒化验费都过千这种情况发生,相信以后这种情况会有所减少; 3,相信将来IVD人的销售工作要做得更加的细化,更加谨慎、用心;
基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;
社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
对于医药行业来说,除了去年明目张胆的虚假住院等骗保行为外,不合理的诊疗行为以及其他违法违规诊疗行为的定义十分宽泛,过度医疗,甚至辅助用药的滥用等等或都将成为检查的重点。 附原文: 国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知 医保发〔2019〕14号 各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医疗保障局: 为贯彻落实党中央、国务院决策部署,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,现就做好2019年医疗保障基金监管工作通知如下: 一、加大打击力度,巩固高压态势 (一)监督检查全覆盖。完善工作机制,巩固基金监管高压态势。各统筹地区要整合各方资源,集中专门力量,创新工作方式,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围,并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查,及时对统筹地区定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于10%。
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