分级诊疗成“两会”重点，激活医联体势在必行

2019年除了医保集采的继续推动以外，可能我们要把目光再次投向“分级诊疗和医联体”的深化改革，分级诊疗和医联体将搭载DRG信息化、病种分级、支付体系等一系列举措深化落地。

国家卫生健康委员会主任马晓伟两周前在两会上接受采访时甚至表示，“分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”

医联体是分级诊疗制度核心抓手，能够推动“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗就医新格局的形成。

然而，正如分级诊疗的实现是一项艰巨的任务一样，“医联体”在推进过程中也面临着重重挑战，“联而不融”、“貌合神离”成为医联体的通病。

“激活”医联体的关键钥匙在哪里？我们看看背后的本质。

大概2017年底，大小医院都找到了自己的医联体组织。最起码，名义上“医联体”的组建是完成了。2017年医联体的火热，是“拜码头”这个动作营造的，现在已经处于End模式。

但“拜完码头”，就意味着真正互通了？从到了大医院还是会出现挂号难，尤其是挂专家号比较难的现象来看，显然是没有的：

• 不少三级医院和对口医院缺乏部门共识；

• 有些大病、重症，经过大医院诊疗后，基层医院由于能力问题，很难接收；

• 不少合作依然停留在“派专家下基层开讲座”学术交流层面；

• 联动机制不通畅，就诊信息不互认，医疗数据不共享；

• “双向转诊”成了一句空话，患者只往上走，不往下转；

• 患者仍需花费时间和金钱重新检查，转诊流程冗繁；

• ……
  

这些问题的背后，是基层院长和三甲院长的利益冲突。

尽管医联体建设理论上具备多种优势，但不少医联体的医疗机构之间仍是相互利用的关系。患者是医院生存之本，各级医院都主要靠经营来维持医院运行：

• 大医院希望多吸收病患提高收入，若将患者全部留在基层，大医院的门诊量就会骤降。若没有提高其他收入的方式，那医院的运营就陷入困难，医务人员收入减少，改革陷入了死胡同。

• 小医院希望大医院的专家医生来院会诊、手术，以提升自身水平和知名度，进而提高医院的收入。

利益冲突是阻挠分级诊疗最本质的原因。

怎么才能让“三医”真正联动，让医联体活起来、动起来？

利益冲突如何解决？

有效平衡好利益分配，是医联体谋求发展、破解无序就医难题的焦点问题。

医联体无法有效运转，很大一部分源于“权责不明”。因此，要推动医联体真正“互联”，就要完善医联体建设的顶层设计：

• 法律层面：明确医联体的法律定位，明确医联体内部和外部责任、权利义务。
  

• 政策层面：出台完善相应的医保政策、医疗机构人财物配置政策、药品价格政策等，保障医联体建设在向下扎根的过程中，有法可依、有章可循、有力可施。

• 体制机制层面：探索打破医院行政区域、隶属关系等体制壁垒，理顺医联体内部的关系，构建紧密型医联体。

从长远来看，要真正发挥医联体作用，重点是跨越不同管理体制和部门体制，实现医疗资源的最优组合与合理利用。

医联体“联不上、联不动”深层次原因就是医疗医药、医保工作联动机制还未建立；财政补助、医保报销、绩效考核等工作滞后；缺乏必要的激励机制，导至各医院推动医联体建设的内生动力不强，难以形成合力。

如何调动医联体内每一环的积极性呢？就要使医联体内各医院成为“风险共担，赢利共享”利益共同体，从而激发其双向转诊，自觉控费的内生动力。

要达到分流目的，就应该以医联体为考核单元，发挥医保杠杆作用，打通医保支付通道，保证各级医疗机构药品的同质化。适时推进以病种付费为主的医保支付方式改革；扩大部分病种在核心医院和合作医院就诊的挂号费、诊疗价格以及报销比例的差距。

在按病种付费的支付改革领域，上海有望成为探索的先锋。

2019年3月13日，上海市卫生健康工作会议和上海市医疗保障工作会议消息称，2019年上海将推进长三角更高水平的治疗一体化和异地医保结算便利化。支持优势专科牵头建立长三角专科医联体，并将按病种支付作为深化医保支付改革的重点推进。

传统医疗机构以地缘划分机构，医联体是基于发达的信息技术。也因此，医联体重新定义医疗机构的边界，地缘影响力弱化。

信息技术在医联体的重要性，不亚于“会讲话”对于人本身的重要性。

医联体内，患者信息实际上是不通畅的。据悉，有的病人转院后，接手的医院只能看到病例摘要，对于形成疾病的病因无法了解，各医院的医疗信息只在本院公示。这就造成了链条的每个环节之间信息不对等。

针对这种情况，如果能把病人的所有治疗信息、门诊信息，集中在一起，无论转到哪家医院，只要患者的身份确认，患者的用药情况、治疗经过等全都能够一目了然。

目前，北京有试点将患者的信息储存在“一卡通”内，医院通过刷“一卡通”，即可得到患者之前的诊疗信息，实现医患数据的多向传输。

▲信息技术在医联体的重要性和必要性

信息技术是医联体的基石，也渗透在医联体的各个方面。比如在医联体范围内，远程医疗会诊、二次诊疗建议咨询和双向转诊流程的标准化和规范化都需要信息技术的支撑；包括电子健康档案、疾病诊疗资料数字信息化、实时调配双向转诊号源、床位资源等，需要统一各医院信息平台技术标准。

分级诊疗尚未成功，很大一部分原因在于医疗高级人才的固化。

市场经济体制下，患者在自己经济能力的基础上，只会选择自己信任的优秀医生就医；而医生行政等级制使得优秀医生进入社区、扎根社区没有可能，非公立医院以及私营诊所的发展更是困难重重。“分级”难以实现。

如何真正引导优秀医生分流？医院去编制，开放医生自由执业。深圳走在去编制的前沿。

2019年2月，深圳市以6家新建市属医院为试点单位，推动编制人事薪酬制度综合改革，已经“完善覆盖全体员工的社会保障和福利制度，实现医务人员同岗同薪同待遇”。

具体体现为两方面：

• 政府方面，淡化“编制”概念和身份管理，不再按人定补，而是采取“以事定费”的方式，并根据考评结果进行动态补偿。

• 医院方面，自主设置工作岗位、自主招聘人员，解决业务需求和人员配置不匹配问题，构建岗位管理和全员聘用制度，合理拉开医药护技管等各类人员之间的薪酬差距。

医生去编制、人才试产化，能够让社区医疗机构、民营医疗机构能够发挥其竞争力，形成分级诊疗的医疗服务供给格局。

在“激活”医联体的过程中，还要注意做好基层真正联动，防止“虹吸”效应的产生。

新一轮医改使医疗服务的可及性明显提升，但优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏的、技术能力不足的短板，对基层技术和能力提升帮扶就显得尤为重要。

但目前医联体内，对基层技术的帮扶，通常以一周几天的坐诊、定期查房等单一的形式开展，往往“人走茶凉”。三级医院的专家在时，技术可以得到开展，专家一旦撤回，技术也就停滞了。

由此可见，医联体核心医院对成员机构的管理指导、质量控制、人员培训、技术帮扶等不但要能落实落地、关健在于能生根。

对此，南京市第一医院通过下派高年资专科主治医师担任基层医疗机构业务副院长、建立联合病房、建立学科分中心、家医联盟等形式将适合基层开展的技术进行植入式帮扶，实行同质化管理。值得借鉴。

目前很多医联体处于松散状态，医联体变成各级医院“花式抢病人”的载体——大医院“虹吸”现象明显，不但虹吸患者，还会虹吸下一级医院优秀的医护人员。

为避免大医院对基层医疗机构的“虹吸效应”“跑马圈地”，积极探索对纵向合作的医联体等分工协作模式，实行医保总额付费等多种付费方式，完善人员保障和激励机制，并通过医保支付方式、利益分配形式推进分级诊疗政策的有效落实，有效防止“虹吸”现象。

医疗机构本身的大变革，尤其是其内部关系的大变革。医联体政策是医疗机构业务关系的重新定义，也是对于医改未来的一种探索。

探索艰难，我们还需要更多一点耐心。

· END ·