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按疾病诊断相关分组(DRGs)如何影响医药产业?

2019-2-11| 编辑: 面气灵| 查看: 476| 评论: 0|来源: E药经理人

摘要: 在国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》中,将“深化医保支付方式改革。在全国全面推开按病种付费改革,统筹基本医保和大病保险,逐步扩大按病种付费的病种数量。开展按疾病诊 ...

在国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》中,将“深化医保支付方式改革。在全国全面推开按病种付费改革,统筹基本医保和大病保险,逐步扩大按病种付费的病种数量。开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。促进医保支付、医疗服务价格、药品流通、人事薪酬等政策衔
接。”作为加快完善全民医保制度的重要工作。


虽然《通知》对按病种付费和DRGs设置了不同的目标。但事实上,作为支付方式改革的方式和工具,按病种付费和DRGs两者有同有异。严格意义上说,DRGs也属于按病种付费的范畴,但目前业界所说的按病种付费,更多是指单病种付费。


单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付限额的医疗费用支付方式,DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组,然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。


根据概念,二者都是以疾病诊断为基础的付费方式,其作用是控制每个病例的医疗费用总量,二者共同的特点是将医疗服务全过程视为一个单元,按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿,而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付,实际支付额与每个病例的“病种”有关,而与治疗的实际成本无关。在这种支付方式下,如果治疗成本超过了病种支付标准,医院就要亏损。因此医院在提供服务之前必须考虑所提供的服务是否必需和适宜,这也将促使医院主动寻求最合理的治疗流程,主动避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等,从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的。


二者不同之处在于,DRGs分组的出发点是疾病诊断及在一些其他约束条件下的费用特性,其具有明显的组内同质性和组间差异性的特点;单病种付费的出发点是疾病诊断本身,其具有同一病种费用的统计学特征表现并不突出的特点。DRGs分组一般约600个,覆盖整个疾病谱。而单病种可能有上万个,如果考虑病人特征、并发症与合并症,可能有几万、十几万种不同情况,这可能导至过高的管理成本,因此可行性较差。


DRGs付费已有在多个国家多年全面实施的成功经验,能够有效地提高医疗保险的管理能力,有利于控制医疗费用。从这一层面来说,目前国际实行的单病种付费是阶段性措施,待到DRGs在中国的探索成熟后,其将成为医保在医疗机构费用管理的主要形式。

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