这两天，有不少自媒体指出国家医保局召开会议，要将“4+7带量采购”模式全面推广，并且会价格联动，从而出现全国降价。一时间，在行业内又引起了新一轮骚动，也造成了新一轮恐慌。对此，E药经理人作为长期关注国家医改、深度研究“4+7带量采购”的专业性媒体平台，有责任向行业传递出真实的声音，正本清源。
对于上述问题，E药经理人从各类权威信源处获得的信息显示，国家医保局确实召开了关于“4+7带量采购”落地的部署会议，但“全面推广、价格联动、全国降价”确非此次会议的本意。
除了有相关自媒体错误报道了“4+7带量采购”意图之外，目前在微信社群中也传阅着一份《12月26日4+7集采工作会议纪要》（以下简称“纪要”）的文档。然而，这个纪要虽然记录了重点，但却缺乏前后语境，使得行业人在理解上出现“断章取义”。
那么，到底这个会议传递给行业的是什么信号？我们该如何理解这次会议的内容？ 1 现在会全面推广吗？
在国家落地“4+7带量采购”之后，近来确实有非“4+7”城市或省份也出台了关于带量采购相关文件及方案。比如说11月26日，安徽省亳州市医改小组、卫计委、发改委等7部门联合发布了该市带量采购方案细则，而河北也印发了《关于印发河北省公立医院药品带量采购试点工作实施意见的通知》，此外，还有诸如福建等有关省份也在内部探讨带量采购相关政策。
看到这些，很容易误导我们去思考，是不是非试点城市会借助国家政策出台，也以效仿的形式，在本地施行带量采购。假如国家放任各地自行探索，在看到国家试点城市带量采购品种平均降价达到52%的吸引下，各地会有快速推开的可能。
但是，我们如果追溯此次“4+7带带量采购”的改革意图，或许对“全面推广”有一个新的认识。
对于这个新的认识，我们首先需要去关注的是顶层设计问题。11月1日，国家最高层组织召开十八大以来首次最高规格的民营企业座谈会，孙飘扬作为医药行业代表，在会议上提出了“稳妥开展一致性评价药品的集中采购试点工作”的建议。国家最高领导人在会议上也做出了回应，“你说的这几个问题，中央深改委已经有顶层设计，关键是要落实。”
而12月7日，在国家组织的药品集中采购和使用试点工作部署会议上，国务院医改领导小组组长孙春兰强调，要深入贯彻最高领导关于药品集中采购的重要指示，认真落实党中央、国务院决策部署，稳妥推进试点工作，探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。在药品集中采购的定位上，孙春兰指出是深化医改、解决看病难看病贵问题的重大举措。
由此，不难看出的是，“4+7带量采购”是具有顶层设计意义的大政，也是接下来深化医改的重大举措。所以，带量采购的落地需要站在整个医改和国家层面去看，也就是我们常说的“全国一盘棋”。
何为“全国一盘棋”？一盘棋，就需要通盘考量，这个考量必须是“统一部署”“有序推进”“有节奏的推进”，而非打乱仗，这也是国家顶层设计中提到的“稳妥推进试点工作”核心所在。
当看清楚了“稳妥推进试点工作”这一点，我们再去看“试点”二字。“试点”一词出自高晓声《极其简单的故事》：“这在全省是一个试点工作。”指的是全面开展工作前，先在一处或几处试做。
现在带量采购，国家以“4+7”11个城市做试点，开始探索带量采购这一政策，其节奏是，2019年1月30日前，出台试点配套文件，2月28日前和各企业签订合同，3月底各试点地区先后启动。
这是国家层面的统一部署、有序和有节奏。但是现在却有不少省份却跃跃欲试，有的已经出台政策，有的在内部讨论，准备出台。现在国家层面有试点，各地如果再单独进行试点，如果各地不顾国家，纷纷效仿落地，那么国家试点的意义何在？这还算一个试点吗？
因此，从逻辑的角度和国家顶层设计的意图去看，各地自行试点是违背国家顶层设计的意图和“稳妥推进试点工作”的原则的。如果各地抢在国家试点前就推开，就会打乱国家改革的节奏，给改革造成不必要的麻烦，甚至会成为改革的绊脚石。
在社群中流传的纪要中，记录的第一个点是“国务院层面直接决策和推动，4+7模式可复制可推广”。这是大家普遍以为将要全面推广的基础，但实际上，这句话是在说清楚，此次带量采购试点是国家决定要干的，希望通过试点总结经验，形成可以复制推广的改革模式。
其背后的深意是，是4+7城市先行试点，各地不能在国家经验没总结前，就自行试点推广带量采购模式，打乱节奏。按照国家的节奏，2019年3月，11个城市正式落地执行，运行情况好，再在更多地区推广或者全国推广。
因此，现在任何武断的“全面推广”说都是不正确的，也是对改革逻辑的不了解。正如我们所熟知的MAH制度的落地一样，虽然已经试点多年，但是今年发现依然存在诸多问题，国家层面则继续试点，而非全面推开。 2 价格联动、全面降价？
既然非试点城市现在进行带量采购不符合国家政策落地节奏，那么接下来的情况极有可能是非试点城市暂时不进行带量采购。因此，非试点城市不带量，那么进行价格联动就是毫无道理的。
此次带量采购，之所以企业愿意降价，是因为有量的保障及及时汇款的保障。所以，关键是能不能给到企业量，如果不给量，价格联动也就不复存在了，而全国降价说也不能成立。而国家层面在部署工作中，也明确提出了“不鼓励非试点地区单纯的跟价行为”。
在12月26日的医保局关于带量采购的会议上，医保局提出在推进集中采购试点城市落地实施方面，主要有五方面的工作重点，一是回款及时，二是带量采购，三是保证供应，四是质量保证，五是医疗机构激励措施和约束机制。 确保及时回款方面，将会由医保部门牵头，确保供应使用和回款，强化医保的激励作用。在12月8日《关于国家组织药品集中采购试点答记者问》曾提到，医疗机构应按采购协议及时支付企业货款，医保基金按不低于采购金额的30%预付医疗机构，鼓励医保基金直接向企业预付药款，调动企业积极性。 根据《4+7城市药品集中采购上海地区补充文件》工作机构分三次向指定配送企业专用账户支付中选品种货款：在签订《药品集中采购中选品种购销三方协议》后 5 个工作日内，工作机构向指定配送企业支付全部货款的 50%；采购周期执行半年或采购量达到协议约定采购量 50%后，工作机构向指定配送企业支付全部货款的 45%；在协议供货期的末期，工作机构对指定配送企业货款进行清算，清算完成后支付剩余货款。 “带量采购”作为本次集中采购试点最大的亮点，是医保的特色和优势，上海市2017年对26个品规药品开展带量采购，平均降幅为54%的效果，以及三明模式都可以证实带量采购的优越性。在“4+7”城市药品集中采购前已经实施了“带量采购”并招采了目录上的药品，价格和用量将如何桥接仍待规则确定。 确保及时供应方面，夯实生产企业按照采购协议足量供货的责任，建立企业库存和停产报告制度，通过协议规范配送行为，确保供应稳定。“4+7”城市药品集中采购要求遵循一个中选品种仅委托一家药品配送企业负责配送的原则，指定单一配送商，并且要求12小时响应订单，货物24小时到位，配送费6%，并且配送商要有一定规模，积极鼓励国药、上药，华润、九州通参与。12月7日《4+7城市药品集中采购拟中选结果上海地区配送企业公示》拟中选结果上海地区配送企业只有国药和上药。 质量过关方面，12月27日，国家药监局出台了《关于加强药品集中采购和使用试点期间药品监管工作的通知》，该通知在涉及到带量采购各个层面的质量问题进行全面的梳理，并有完备的控制条款及细则，还申明了违法违规的相关处罚内容。简单的说就是，中选后药品监管部门将强化监督检查和产品抽检，加强全生命周期质量监管，确保一致性评价不是“一次性”评价。
而医保机构激励措施方面，此前国家医保局在解读带量采购时已经明确了相关配套措施，接下来将会出台更多的细则去支撑。而对医院约束方面，此前也已经有所提及，在12月27日药监对质量层面做出了支持后，接下来则是卫健委也会针对此次带量采购就医疗层面提供相应的政策要求。
综上来看，整个4+7带量采购试点国家推进十分明确，就是按节奏稳妥推进，各地不能“乱”开展带量采购，关于价格联动及全国降价问题，如果不能做到“带量”就不应该联动，也不应该全国降价，除非企业为了市场根据实际情况主动申请降价。 3 医保局下一步动作
国家医保局成立，从国家设立该部门的意图去看，毫无疑问，就是要解决过去“三医联动”联不上，动不起来的问题。
此次带量采购，从医保的角度去看，31个品种原来的药品费用是77亿元，现在通过带量采购，将费用压缩到了19亿元，节省医保费用58亿元，而这笔钱将会投入到医院的改革中，实现三医联动的目标。
另外，带量采购的一个重要目标就是让原研药过了专利期后，在中国也出现专利悬崖，而不是此前我们看到的原研药过了专利期后，依然以高价格占据主要市场份额。当然，目前来说，原研药和仿制药价格差异不可能直接用统一标准的支付价格，按照目前公开的测算，原研药目前比仿制药高出5--10倍的，原研药需要梯次降价。原研药在降价的同时，患者自付比例在2-3年内逐步提高，有可能从10%到30%。
对于带量采购的执行层面，试点将分为招标采购阶段、实施落实阶段和评估阶段推进，在推进过程中，国家联采办将协助试点地区开展工作，定期按月手机医疗机构使用中标药品的情况，以保证快速解决带量采购试点中出现的问题。
医保局接下来除了落地带量采购，接下来还会对抗癌药专项招标落地，各地区药品招采情况进行分析，更进一步的完善整个招采体系。 |
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