心肌肌球蛋白-结合蛋白C

在最新的一期循环杂志（Circulation）（2017；136:1495）上，刊登了一篇文章：心肌肌球蛋白-结合蛋白C（Cardiac Myosin-Binding Protein C）与心肌肌钙蛋白的急性心肌梗死的早期诊断的直接比较。

       我个人认为这是一个新诊断手段的报告，很有意思。现将这篇报告的文摘介绍如下。

【背景】心肌肌球蛋白结合蛋白C（cMyC）是一个心肌限制蛋白，较心肌肌钙蛋白（cTn）丰富得多，在急性心肌梗死（AMI）后更快地释放。我们评价了cMyC作为cTn的一个附属物或替代物，对AMI的早期诊断。

【方法】在急诊部未经选择，对具有AMI症状未经选择的患者（N = 1954），在现场进行了cMyC、hs-cTn、以及标准灵敏度的cTn检测。使用所有可用的临床和生物化学信息，未将cMyC加入，对患者做出独立的AMI最后诊断。预后的终点为长期死亡率。

【结果】最后诊断为AMI的患者340例（17%）。即刻cMyC浓度，显著高于非AMI的结果（中位数，237 ng/L与13 ng/L，P＜0.001）。对AMI的区分能力，以ROC曲线下面积AUC确定的，cMyC（AUC，0.924）、hs-cTnT（AUC，0.927）、和hs-cTnI（AUC，0.922），优于以同代灵敏度检测方法检测的cTnI（AUC， 0.909）.将cMyC与hs-cTnT组合，或与标准-灵敏度的cTnI组合（但不是hs-cTnI），使AUC分别增加到0.931（P＜0.0001）和0.926（P＜0.003）。使用cMyC进场单次血液检测可更准确地对排除或确诊分类患者：净增的重新分类的改善对hs-cTnT为+0.149；对hs-cTnI为+0.235（P＜0.001）。在早期表现者（胸痛＜3小时），以cMyC对确诊/排除，与hs-cTnT比较的改善很大（净增重新分类改善+0.256），与hs-cTnI比较（净增重新分类改善 +0.308），二者均P＜0.001。在预测3年时的死亡下，比较C统计量，cMyC优于hs-cTnT和标准灵敏度的cTnI（二者P＜0.05），与hs-cTnT相似。

【结论】cMyC在即刻提供鉴别AMI诊断上，可以与hs-cTnT和hs-cTnI比较；可在患者出现症状后较早地进行检测。临床试验注册号：URL：https://www.clinicaltrials.gov.unique  唯一识别号：NCT00470587。 

       临床观点：什么是新的？

       1、心肌肌球蛋白-结合蛋白C是近期描述心肌伤害的新生物标志物，在一个小型以证据为概念的研究中，它的血清浓度上升和下降较肌钙蛋白T和I要快。

       2、这是第一次研究，评估心肌肌球蛋白-结合蛋白C对患者内出现可能的急性心肌梗死的预后价值。 

       3、使用新的生物标志物进行确认/排除的途径，被指定在临床情况下比较鉴别能力。

       临床含义是什么？

       1、心肌肌球蛋白-结合蛋白C对急性心肌梗死的诊断准确度，在完整的队列中相似于高敏心肌肌钙蛋白T和高敏心肌肌钙蛋白I，但是对胸痛少于3小时（早期表现）的患者优于高敏心肌肌钙蛋白T。

       2、心肌急求蛋白-结合蛋白C近期已经鉴别分类更多的患者，在排除或确认中，均较高敏心肌肌钙蛋白I或高敏心肌肌钙蛋白T要好，留下了小得多的为观察组。这个优点会促使低风险患者早些出院。

       每年在美国有1.3亿的人到急诊部（ED），约7百万（6%）为急性胸痛。评估和分类这样的患者已经不断增加复杂性，因为仅仅很少的比例为急性心肌梗死（AMI）的患者，具有诊断的ECG上ST-波的升高。结果，确认AMI患者已经几乎全部依据检测全身性血液中心肌肌钙蛋白cTnI或cTnT。这些生物标志物释放很缓慢。为了克服这个障碍，cTn检测的分析性能已经被明显地提高到检测较低浓度，在较后的峰值之前就可检出。这里，最佳的检测可可靠地检测cTn浓度低于就可人群的第99百分位数。这些高敏（hs）检测已经可用，国家的和国际的导则叙述了它们的使用，以达到更快速的鉴别。特别是，欧洲导则建议，使用hs-cTnT和hs-cTnI的检测，以快速确认和排除AMI。依据低于以人群确定的第99百分位数的浓度的广泛的决定限值，低于该值的排除、而高于该值的确认，明显地改善了排除的灵敏度和确认的特异性。

       但是，具有胸痛的许多患者，具有的cTn浓度处于这些判断限值间，在一个灰区内。这些患者要求重复检测，结果第二次或第三次根据cTn浓度随时间的变化率进行一轮分类。欧洲导则也不支持对过早出现胸痛仅在3小时后的患者，使用hs-cTn进行快速排除/确认-- 仅仅在3小时后在检出限值处为排除的判断限，是依从导则的。这就引发了循证治疗分配方面的系统性延误，并延长了ED急诊部的压力和宝贵环境。

       1973年由Offer等发现的肌球蛋白-结合蛋白C家属，有3个异构体，分别对慢骨骼肌、快骨骼肌、和心肌肌肉特异，后者独特地表达在心脏，从新生儿贯穿人的发育。

       其中，我们已经证实心肌肌球蛋白-结合蛋白C（cMyC；图1）作为一个新的心肌伤害的候选生物标志物。通常与cTnT和cTnI一起，cMyC的表达被限制在心内，但量很大。而且，cMyC在全身循环中的上升，在医源性AMI的时间后较hs-cTnT快，也许是它的较高的心肌浓度较高。使用一个近期形成的hs cMyC检测，领先的研究对26例患者出现早期的AMI的，建议cMyC会较hs-cTnI上升快得多。

近期研究的目的是在一个研究的平台上，新的生物标志物cMyC与最准确的近期可用的生物信号hs-cTnI和hs-cTnT进行比较，作为早期检出AMI的标志物。

图1、心肌肌钙蛋白和心肌肌球蛋白-结合蛋白C在心肌伤害时释放的描述

       心肌肌球蛋白-结合蛋白C和心肌肌钙蛋白的结构：

       （A）在健康的心肌细胞内

       （B）缺血性诱导的伤害的心肌细胞内

       突出的N-端C0C1域是以往形成的单克隆抗体结合点，用于检出心肌特定的cMyC的异构体。cMyC指示了心肌肌球蛋白-结合蛋白C；cTnI为心肌肌钙蛋白I；cTnT为心肌肌钙蛋白T。