国家细菌耐药控制行动计划：基于大健康理念的耐药控制宏图

近日，国家卫生和计划生育委员会(卫计委)联合相关部委发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》(简称"计划" )，从其内容和形式看，这是一部覆盖全面的基于大健康(One health)理念的耐药控制宏图，计划实施值得全球耐药控制领域期待^[1]。

细菌耐药是国际关注的严峻公共卫生问题，解决细菌耐药已经成为十分紧迫的任务，也是众多国际高级别政治会议的议题之一：G7已经就耐药控制达成共识^[2]；2016年G20也将就此开展讨论^[3]；今年联合国大会也将讨论细菌耐药问题^[4]。为此，世界卫生组织(WHO)在2015年通过决议，制定了全球耐药控制行动计划，要求各成员国在2017年前制定各自的行动计划^[5]。

我国是耐药比较严重的国家之一，各种多重耐药菌流行率高。2014年的监测数据表明耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱β－内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌、碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的流行率分别为44.6%、62.0%和10.5%^[6]；更为严峻的是，虽然多黏菌素尚未在我国临床应用，但在2015年首次报道通过质粒介导的多黏菌素耐药基因MCR－1在我国农业和医疗领域均有发现^[7]。按照英国政府细菌耐药评估负责人Jim O’Neil的报告，如果耐药不能加以控制，亚太地区到2050年每年将有473万人死于耐药菌感染，全球经济损失将高达100万亿美元^[8]。

我国作为发展中大国，需要积极参与全球耐药控制行动。从2011至2013年国家卫计委开展了全国性抗菌药物专项整治活动，效果明显，医疗机构抗菌药物使用趋于合理^[9]；2015年习近平主席访问英国期间与卡梅伦首相签署了建立双边耐药控制基金协议^[10]。这次颁布的耐药控制行动计划，更进一步表现出我国在耐药控制方面的决心，计划的内容和形式都充分体现了WHO耐药控制的基本理念^[5]。

1　充分整合了大健康理念，具有设计周详、覆盖全面的特点

(1)《计划》充分体现了中国政府对耐药控制的正确态度和积极决心。该计划由国家卫计委协调，涵盖抗菌药物研发、注册、流通、使用等各个环节，还纳入了专业与公众教育相关部门，而财政部的介入则是使计划落实得到保障。参与的各部门责任明确，目标统一。

按照行动计划规定，卫生计生部门负责加强抗菌药物临床应用管理，做好遏制细菌耐药工作的组织协调和督促落实；发展改革部门促进抗菌药物研发和产业化；科技部门通过相关科技计划(专项、基金等)统筹支持抗菌药物和细菌耐药研究；财政部门安排细菌耐药控制相关经费，加强资金管理和监督；食品药品监管部门加强抗菌药物的审批、生产、流通管理，重点加强零售药店凭处方销售抗菌药物管理；工业和信息化部门完善医药产业政策，促进抗菌药物绿色生产和相关成果的产业化；中医药管理部门、军队卫生部门分别做好中医医疗机构、军队医疗机构的抗菌药物临床应用管理；农业部门加强对兽用抗菌药物生产、经营、使用环节的监管，减少动物源细菌耐药；国土资源部门加强土壤环境抗菌药物监测能力建设；环境保护部门加强抗菌药物环境污染防治工作，加强抗菌药物环境执法和环境监测能力建设，加快抗菌药物污染物指标评价体系建设；教育部门将抗菌药物合理应用相关知识纳入中小学健康教育内容并落实；文化部门、新闻出版广电部门通过广播、电视等主要媒体向公众广泛宣传抗菌药物合理应用知识。

(2)《计划》充分体现了大健康的概念。《计划》整合了卫生、农业、环境保护部门，对耐药产生与传播的各环节采取相应行动，对抗菌药物在医疗、农业领域的使用加以规范，对抗菌药物可能导至的环境危害也提出了治理措施，与WHO的全球行动计划相呼应^[5]。

抗菌药物不仅仅在医疗领域使用，农业和动物养殖也是抗菌药物使用的重要部门。医疗、动物养殖，甚至环境污染都会对细菌耐药产生造成不同程度的影响。从研究结果看，我国在这些领域抗菌药物的管理还存在一定问题，需要加以规范。环境抗菌药物污染还比较严重、动物抗菌药物使用量还比较大、动物和人类耐药菌之间存在相互传播情况，同样细菌耐药也不仅对人类健康有影响，对动物养殖与食品安全也存在潜在威胁^[7,11,12]，只有加强对抗菌药物全链条管理，才能最终达到细菌耐药控制的目的。

2　宏观管理与实际行动相结合，内容详实具体

(1)《计划》建立了良好的管理框架和体系，提出了国家层面的宏观政策，在实施层面也有具体规定。

行动计划明确规定多部门协调机制，同时也明确国家卫计委将负责整个工作的协调，各部委各司其职形成共同的管理框架；各地方部门也需要按照该计划采取相应行动。在宏观管理框架下，加强抗菌药物合理使用各环节的管理也十分必要。行动计划有关管理政策在主要措施的第一、第三和第四部分进行了阐述。行动计划重点突出加快创新产品审批注册，加大流通领域管理、严格执行凭处方销售抗菌药物的制度，促进抗菌药物产业升级、鼓励绿色制药，加强临床与动物抗菌药物使用的管理、区分人用与兽用抗菌药物等具体措施。

(2)《计划》提出了明确的5年目标，将研究开发1～2个创新新药、5～10项诊断仪器设备，医疗健康领域和动物养殖领域的主要耐药菌流行趋势也将得以控制。细菌耐药之所以成为严峻的公共卫生挑战，主要原因之一就在于新型抗菌药物的研究能力和研究速度无法应对快速出现的细菌耐药，新型抗菌药物的研究与开发(特别是具有全新化学结构与作用机制的抗菌药物)是解决耐药问题最为理想的策略^[13,14]。而抗菌药物合理使用的技术瓶颈就在于无法及时确定细菌感染及细菌的种类和耐药性，临床经验用药常常成为不合理使用抗菌药物借口^[15]。如果能够研发感染早期特异诊断新技术，将大幅度减少临床经验用药的机会，抗菌药物合理使用也将得到大幅度改善。

(3)《计划》在耐药控制的财政投入、设施建设、科学研究等方面具有实质内容。《计划》体现了对耐药控制基础研究和技术研发的重视，明确完善监测体系，建立耐药参比实验室和菌种库。这些实质性的科学技术设施建设使耐药控制工作落到了实处。

迄今，我国除了建有全国性医疗和养殖业细菌耐药监测网和抗菌药物应用监测网外，缺乏国家级耐药研究基地和设施，耐药研究大多属于研究者个人兴趣所在，很难形成目标明确的科学研究团队，研究工作也无法深入^[16]；现有耐药监测即使覆盖全国各区域，但监测方式为被动监测，监测质量亟待提高，监测结果对临床和耐药控制的指导价值十分有限，无法发现特殊耐药现象，也无法对特殊人群的耐药状况作出判断，缺乏基层、社区等监测结果；此外，抗菌药物使用监测也大多限于医院内用药，社区人群药物使用缺乏数据；监测结果难于准确和全面反映实际情况，也无法和国际同行进行比较^[17,18]。行动计划一方面指出需要进一步完善现有的监测体系，同时也提出开展主动监测、参比实验室以及菌种库的构架，这将为耐药控制提供十分必要的条件保障。相关规定包含在行动计划主要措施的第五部分。

(4)《计划》指明了科学研究与技术开发的方向，也提出建立相关评价体系的要求。

行动计划中重要措施的第二条全面介绍了有关科学研究和评价体系建设的内容，内容涵盖基础研究、新药研发、诊断技术和疫苗的开发、动物抗菌药物促生长替代产品研究、临床合理用药研究以及抗菌药物污染环境评价体系建设等。这些研究工作的实施，将极大提升我国在细菌耐药控制领域的能力，也可以为国际耐药控制做出积极贡献。行动计划中主要措施的第二部分对此有详细阐述。

(5)《计划》注重能力建设与公众认知水平的提升。我国临床医师的培养制度缺乏有关合理用药的系统培训，临床医师的用药习惯大多来自上级医师的传承和制药企业的推介，用药理念和用药方式缺乏系统性和理论基础，错误观念一旦形成常难以纠正，如果在医学院校开展早期抗菌药物合理用药教育，使处方者形成合理用药基本概念，实际工作中再联系具体诊治对象进行继续教育，这将形成合理使用抗菌药物和控制耐药的基石^[19]。同样，长期以来我国公众对抗菌药物的错误认识，泛化了抗菌药物使用范围，给临床医师构成过度用药压力，这些必须加以纠正^[20]；同样教育养殖业从业人员、改变我国动物养殖方式，逐步减少促生长抗菌药物使用对耐药控制也必不可少^[21]。《计划》主要措施的第六和第八部分对此作出了明确规定。

(6)提倡耐药控制的国际合作，积极参与耐药控制国际行动。明确表示中国政府一方面会积极参与耐药控制的合作计划与活动，同时也愿意为需要提供帮助的国家和地区提供积极支持。

3　《计划》为耐药控制行动提供必要条件保障

耐药控制国家行动计划除对行动目标主要措施进行了设定外，还就达到设定目标和保证各项措施得到落实提供了相关的保障，从制度设计上确保行动计划得以实施，保证了耐药控制的成效。

(1) 明确财政支持，加大保障力度。财政支持是WHO所强调的重点内容之一^[4,5]。耐药控制涉及范围广，不仅仅为行政管理，更重要的在于需要有技术支撑、科技产出、产业更新、能力提升，这些工作开展必须要有足够的财政支持和保障。即使是单纯的行政管理，也需要有一定的人员配备、监督检查以及信息收集等，而这些都需要财政支持。正是如此，保障措施第一条以及主要措施中也对财政部的主要任务和工作内容作出了规定，这些规定实际上体现出了我国政府对耐药控制的重视。

(2)建立专家咨询委员会，依托专业力量开展科学管理。耐药控制既需要管理工作也需要科技进步和技术改进，管理也必须基于科学调查基础。为此，国家行动计划提出组建遏制细菌耐药专家咨询委员会，成员覆盖范围十分广泛，任务在于对抗菌药物管理与耐药控制工作提供咨询意见和政策建议。同时，各地可以参照成立本地区的遏制细菌耐药专家咨询委员会，这样各地区可以依照国家行动计划，结合自身特点，重点开展不同工作，以期取得有效的耐药控制。咨询委员会的组建也符合WHO要求^[5]。

(3)明确目标责任与奖惩制度。作为国家行动计划，要求相关部门和人员执行有关规定是一种管理要求，但对制度的落实情况开展督促检查也十分必要，对执行不力甚至违反有关规定的部门和个人采取惩处对强化计划的落实非常重要。行动计划在主要措施的相关部分和保障措施中都对督导和惩处做出了规定。

4　《计划》与WHO提出的全球行动计划相呼应，内容超越部分国家行动计划内容

WHO全球耐药控制行动计划有五个部分组成^[5]：(1)提高对细菌耐药的认识和认知；(2)强化监测与研究；(3)加强感染控制，减少感染发生；(4)临床与动物抗菌药物合理使用；(5)持续投入与新技术的研究与开发。我国行动计划较其更加具体和全面，除人类和动物抗菌药物使用外，我国行动计划还涉及抗菌药物环境污染、抗菌药物产业发展、药物政策等内容，同时也对国际合作作出了明确规定。

英国政府2013—2018年耐药控制行动计划中描述了7个主要行动，包括感染控制与预防、合理使用抗菌药物、专业培训与公众教育、新药与新技术研发、优化监测体系、加强国际合作，在具体各项行动中还有比较详细的内容^[22]。与我国相比，英国的行动计划更加注重专业领域的活动，有关管理内容少。

2015年3月，美国白宫颁布了耐药控制行动计划，主要内容包括减缓耐药菌产生预扩散、强化监测、耐药菌感染诊断技术的创新与应用、加强新药与新技术相关的基础与应用研究、加强国际合作。同时该计划对具体的耐药细菌有明确的规定。该计划体现出美国充分利用其科技领先优势，期望通过科技进步与创新控制耐药的策略^[23]。

5　《计划》实施中可能面临的挑战

中国耐药控制行动计划覆盖全面、内容充实、设计周详、目标明确，一旦实施，结果将是令人期待的。但在未来计划实施中也可能面临重大挑战与障碍。

首先，细菌耐药的发生涉及多个环节和领域，耐药控制也需要多部门联合行动，这是WHO全球行动计划中所期望的。我国作为发展中人口大国，社会经济发展水平有限，在耐药控制行动实施中，如何协调相关部委之间的关系将对计划实施的效率产生重要影响。虽然计划规定了国家卫计委的整体协调角色，但各部委在行政关系上属于相互支持的方式，缺乏一个超部门的协调组织，在今后的具体工作中可能会面临挑战；如果各部门协调良好，耐药控制工作将像我国医疗卫生体制改革那样得以顺利进行^[24]。纵观国外主要国家的耐药控制行动计划，也存在需要各部门协调的情况，但部分国家行动计划直接服从于国家或政府首脑领导^[4,22,23,25]。

第二，我国是人口大国，动物养殖数量多，但养殖方式还比较落后，如何改变养殖方式，实施动物清洁养殖，减少甚至杜绝抗菌药物的促生长使用将是一个十分关键的技术难题，能否实现这一转变将直接影响行动计划的成败。开展耐药控制提倡大健康理念，在动物－环境－人三方面共同采取措施才能取得成效，这三方面相互影响相互牵制，单一方面的成效难以达到耐药控制的最终目标^[5]。

第三，《计划》落实需要由足够的财政预算保障。该行动计划是5年规划，期间财政投入是否能及时到位，确保计划所规定行动迅速开展，这将是《计划》成败的关键^[4,5]。与耐药造成的社会经济危害相比较，适当的财政投入是十分有价值的^[26]。