AIDS相关性淋巴瘤诊治专家共识

2018-3-2 00:00| 编辑: 纳兰烙烙| 查看: 1551| 评论: 0|来源: 关艾汇作者：卢洪洲教授

摘要: AIDS相关性淋巴瘤诊治专家共识HIV感染者的NHL发病情况HIV感染者的NHL发病风险高非霍奇金淋巴瘤(NHL)在HIV感染者中的发病风险显著高于普通人群在欧洲和美国，NHL是儿童(0～12岁)和青少年(13～19岁)HIV感染者最常见的 ...

AIDS相关性淋巴瘤诊治专家共识

HIV感染者的NHL发病情况

HIV感染者的NHL发病风险高

非霍奇金淋巴瘤(NHL)在HIV感染者中的发病风险显著高于普通人群

在欧洲和美国，NHL是儿童(0～12岁)和青少年(13～19岁)HIV感染者最常见的恶性肿瘤。
美国HIV感染儿童中，NHL的发病相对风险为1203(95%CI688～1949)。

HIV感染者的NHL预后较差

进入高效抗逆转录病毒治疗（HAART）时代前，HIV感染者NHL的预后较差

ARL的病变部位

ARL大多发生于中青年男性，类型以NHL最为多见。
原发于淋巴结者占10％～40％，大多数发生在淋巴结外器官，约占60％。

ARL的病理学类型

病理分型上以B细胞来源的淋巴瘤为主，占90％以上，而T细胞淋巴瘤仅占3％左右。

常见病理学类型

淋巴瘤分期和体能评估

临床淋巴瘤分期主要是Ann Arbor分期

I期：单个区域淋巴结受侵(I期)；或一个淋巴结外器官受侵(IE期) 。

II期：横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II期)；或者一个淋巴结外器官受侵合并横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE期)。

III期：横膈两侧的淋巴结区域受侵(III)；合并局部淋巴结外器官受侵(IIIE)；或合并脾受侵(IIIS)；或淋巴结外器官和脾同时受侵（IIIS+E)。

IV期：一个或多个淋巴结外器官（如骨髓、肝和肺等）广泛受侵，伴有或不伴有淋巴结肿大。

A/B症状

根据恶性淋巴瘤患者有无全身症状，分为A、B症状：

【B症状】有全身症状，如发热(经常体温38℃以上)、盗汗、体重减轻(就诊前6个月内无其他原因体重减轻10％以上)。

【A症状】无全身症状。

体力状况ECOG评分标准

0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。

3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4 卧床不起，生活不能自理。

5 死亡。

诊断及检查要点

艾滋病相关的B细胞淋巴瘤诊断要点

【基本项目】

1.对所有切片进行血液病理学检查(至少1个为含肿瘤组织的石蜡块)。如果认为所获标本不足以确诊，则需重新活检；

2.单独细针穿刺(FNA)或空芯针活检不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但是在某些情况下（淋巴结难以切除或切取活检时），联合FNA和空芯针活检并结合辅助检查(免疫组化、流式细胞术、PCR检测IgH和TCR基因重排、FISH检测主要的染色体易位)可以为诊断提供充分的信息；

3.确诊所需的免疫表型和亚型(DLBCL、BL、PBL、PEL)；

IHC试剂盒：CD45、CD20、CD3、CD10、Bcl-2、 Bcl-6、Ki-67、CD138、kappa/lambda、HHV8、CD30(PEL)有或无。
流式细胞术应做的细胞表面标志：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20。

4.EB病毒(EBER-ISH)。

【某些情况下有助于诊断的检查】

1.分子学分析检测：抗原受体基因重排；Bcl-2、Bcl-6、MYC重排。

2.细胞遗传学或FISH检测：Bcl-2;Bcl-6;MYC。

艾滋病相关的B细胞淋巴瘤诊断检查项目

【基本项目】

1.体检：注意带有淋巴结的区域，包括韦氏环以及肝脾的大小

2.体能状态

3.B症状

4.CBC、白细胞分类、血小板计数

5.LDH

6.生化常规

7.尿酸、磷酸盐

8.胸、腹及盆腔诊断质量增强CT和/或PET-CT扫描

9.骨髓活检和/或穿刺涂片

10.CD4⁺T淋巴细胞

11.腰椎穿刺，PEL和早期DLBCL除外

12.HIV病毒载量

13.乙型肝炎相关检测^a

14.丙型肝炎相关检测^b

15.如果需要蒽环类或蒽二酮为基础的方案，行MUGA扫描/超声心动图

16.育龄期妇女进行妊娠试验(如拟行化疗)

a:要求进行乙型肝炎病毒的检测是因为免疫治疗及化疗所带来的病毒再激活的危险。无危险因素的患者测定乙型肝炎病毒表面抗原及核心抗体。有危险因素或既往有乙型肝炎病史的患者应加测e抗原。如果呈阳性，则测定病毒载量并咨询消化科医师。

b:测定丙型肝炎抗体，如果呈阳性，则测定病毒载量并咨询肝脏科医师。

【某些情况下有助于诊断的检查】

1.上消化道钡餐（UGI）、钡剂灌肠、内镜

2.颈部CT

3.骨骼平片和骨扫描

4.讨论生育问题和精子储存

5.β₂微球蛋白

6.头颅钆增强MRI或者头部CT

7.EBV病毒载量

8.免疫球蛋白定量

治疗方案分析及推荐

治疗方案一：ART推荐方案

HAART治疗可提高完全应答率；
任何抗逆转录病毒治疗的变更需要感染科专家会诊后方可实施；
抗逆转录病毒药物在化疗时可安全使用，但是考虑改变HAART为非蛋白酶抑制剂为基础的方案，以便使其与化疗方案的相互作用最小化。

治疗方案二：化疗推荐方案

1.利妥昔单推荐使用

一项德国观察性、非对照、多中心、队列研究，纳入163例HIV-ARL患者，CHOP为患者主要治疗方案，评估利妥昔单抗的应用对HIV-ARL患者的疗效。

OS:总生存期; PFS:无进展生存期

当患者的CD4⁺T淋巴细胞计数≥50cells/μl，应用利妥昔单抗提升治疗效果显著。

CR(OR=2.84;P<0.001)
PFS(HR=0.48;P<0.001)
OS(HR=0.55;P<0.001)

CR：完全缓解；OS:总生存期;PFS:无进展生存期

但当患者的CD4⁺T淋巴细胞计数<50cells/μl，应用利妥昔单抗疗效不确切。

2.不同病理类型淋巴瘤化疗方案选择

Burkitt淋巴瘤

推荐治疗方案：(按字母顺序)

CDE(环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷)+利妥昔单抗；
CODOX-M/IVAC(改良)：环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、大剂量甲氨喋呤与异环磷酰胺交替应用、依托泊苷、大剂量阿糖胞苷和/或利妥昔单抗；
剂量调整的EPOCH(依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素)+利妥昔单抗；
HyperCVAD（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松与大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替应用)+利妥昔单抗。

如果CD4⁺T淋巴细胞<50cells/μl，因为感染性并发症增加，利妥昔单抗获益不明确

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）适用于所有患者

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发性渗出性淋巴瘤（PEL）

推荐治疗方案

剂量调整的EPOCH+利妥昔单抗(优选)
CDE+利妥昔单抗
CHOP+利妥昔单抗

G-CSF适用于所有患者。

鞘内注射(IT)^a。

如果CD20（-），不宜用利妥昔单抗。

如果CD4⁺T淋巴细胞计数<50cells/μl，最大化支持治疗。

浆母细胞淋巴瘤

推荐治疗方案

CODOX-M/IVAC(改良)
剂量调整的EPOCH
HyperCVAD(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松和大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替应用)

标准CHOP方案治疗不充分

原发性中枢神经系统淋巴瘤

若尚未接受HAART治疗，考虑启用
若HIV控制不佳和/或临界体能状态，考虑高剂量甲氨喋呤
对于采用HAART有良好体能状态的患者，激素+放疗、单纯激素、单独放疗、放疗后加化疗
对于不能接受全身治疗的患者，考虑单独放疗以减轻痛苦
最佳支持治疗

参考文献

1.Dal Maso L, et al. Lancet Oncol. 2003; 4(2):110-9.

2.MirallesP, et al. J AcquirImmune Defic Syndr. 2007;44(2):167-73.

3.潘云, 等. 中华病理学杂志.2012; 41(6): 421-424

4.2016年NCCN指南-非霍奇金淋巴瘤

5.Wyen C, etal.AIDS. 2012;26(4):457-64

6.Barta SK,et al.Blood. 2013;122(19):3251-62.

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