导语：2017年医学顶尖杂志NEJM依然刊登了很多重磅级的研究，一起来看看吧！来源：梅斯医学 转眼间2017就要过去了，迎接我们的将是崭新的2018年，2017年医学顶尖杂志NEJM依然刊登了很多重磅级的研究，本文中小编就盘点了2017年NEJM杂志发表的一些非常有意义的亮点研究，与各位一起学习！  【1】临床症状和梗死大小不匹配的卒中：卒中后6到24小时的机械取栓（DAWN） http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=cbe01218e5bd DOI：10.1056/NEJMoa1706442 对于醒后卒中或者发病时间不明确的患者来说，发病时间通常定义为患者最后看起来正常的时间。机械取栓对从最后看起来正常到开始治疗时间超过6小时的患者的有效性仍不明确，尤其是那些存在尚未梗死的可挽救脑组织的患者。这部分患者可以通过与影像显示的梗死体积不匹配的严重症状来识别。 在DAWN研究中，研究者对比了血管内机械取栓加标准药物治疗和单独应用标准药物治疗对于最后看起来正常到治疗的时间6-24小时，并且存在临床症状和梗死体积不匹配患者的有效性和安全性。DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床试验。其研究结果为急性缺血性卒中血管内治疗时间窗的延长提供了新的证据，可能使更多的患者从机械取栓术中获益。  【2】Nusinersen治疗婴儿脊髓性肌萎缩症III期临床结果 http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=27dc1185009a DOI: 10.1056/NEJMoa1702752 脊髓性肌萎缩症是一种常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，是活性运动神经元（SMN）蛋白不足导至的。Nusinersen是一种反义寡核苷酸药物，通过修复SMN2基因信使RNA增加SMN蛋白含量。近日研究人员公布了Nusinersen针对脊髓性肌萎缩婴儿患者的III期临床结果。 从结果我们可以看出，无论是中期分析还是最终分析结果，均显示治疗组患儿运动里程碑反应率较高。此外，最终分析还显示，治疗组患儿无疾病生存率以及总生存率显著优于对照组。病程较短的患儿更易从Nusinersen治疗中获益。该研究结果可以认为，Nusinersen治疗可改善脊髓性肌萎缩症，患儿生存期和运动功能，早期治疗有助于药物效应的最大化。  【3】抗炎药物治疗动脉粥样硬化性疾病（CANTOS试验） DOI： 10.1056/NEJMoa1707914 2017年9月来自波士顿的P.M. Ridker等在NEJM上公布了CANTOS试验结果，他们假设卡那奴单抗可以验证动脉粥样硬化血栓形成的炎症假说。CANTOS是研究者驱动，国际多中心，随机双盲对照试验。纳入的患者为虽然经过积极二级预防但是其超敏C反应蛋白水平仍然>=2mg/l的心肌梗死患者。 从结果来看，作者认为，针对白介素-1β免疫途径的卡那奴单抗（150mg，每3个月1次皮下注射）能够降低复发性心血管事件（vs安慰剂），不依赖于脂质水平降低。  【4】钟南山院士发现噻托溴铵能明显改善慢阻肺患者肺功能（Tie-COPD研究） http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=8310112346e2 DOI：10.1056/NEJMoa1700228 流行病学研究发现，在整体慢阻肺人群中，轻度和中度 (GOLD 1级和2级) 患者的比例超过了70%。由于这两类患者没有明显的呼吸道症状和活动受限、或症状轻微，患者通常不会主动就医。如果等到出现明显症状后才开始治疗，肺功能往往已经下降50%左右，错过了最佳的治疗时间。因此，将治疗关口前移、重视对轻中度患者的药物干预是提升慢阻肺管理水平的突破口。遗憾的是，目前鲜有研究评价针对轻度和早期中度患者 (FEV1%预计值≥60%) 的药物干预效果，此前也没有药物能够有效延缓肺功能的下降速率。 UPLIFT研究的一项亚组分析显示，噻托溴铵有改善此两类患者FEV1和FVC的趋势。为了在前瞻性研究中进一步评价噻托溴铵对轻至中度慢阻肺患者FEV1的作用，钟南山院士牵头开展了Tie-COPD研究，Tie-COPD研究是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的IV期研究，受试者按1:1随机接受噻托溴铵吸乐® 18μg治疗或安慰剂。其结果表明，对于轻到中度的慢阻肺患者 (GOLD 1/2级)，噻托溴铵治疗2年较安慰剂能够显著提高FEV1，降低使用支扩剂后的FEV1年下降速率。  【5】首个报道！CAR-T让这种淋巴瘤的脑转移完全缓解 http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=56bc1118e129 DOI：10.1056/NEJMc1704610 近日，来自麻省总医院（MGH）的一个研究小组报告了一名参与CAR-T疗法临床试验的患者出现的显著治疗响应：用CAR-T疗法治疗诱导了难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）脑转移的完全缓解。这是关于在中枢神经系统淋巴瘤中对CAR-T疗法响应的首个报道。 报道还称，当CAR-T治疗两个月后一处皮下肿瘤复发时，在进行了活检后，CAR-T细胞竟然会自发地重新扩增，肿瘤再次进入缓解。这一现象先前从未被报道过。虽然患者最终在CAR-T治疗一年多后死亡，但脑部肿瘤从未复发。 被报道的这名患者是一位68岁的女性。她患有的DLBCL对常规化疗或干细胞移植都不响应。这种情况通常会导至患者预期寿命不到6个月。当被招募进入调查JCAR017安全性和抗肿瘤活性的1期临床试验中时，医生发现她的大脑右颞叶有新的病灶。治疗一个月后（化疗后JCAR017静脉注射），随访成像显示，大脑病灶完全缓解了。两个月后复发的皮下病灶在活检后也消失了，并且这种消失是发生在没有进一步治疗的情况下。血液检测显示，与肿瘤消退一致的是，患者体内CAR-T细胞的数量增加了。  【6】卢煜明团队首次实现用液体活检筛查无症状的早期癌症 http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=cfc1108613f1 DOI：10.1056/NEJMoa1701717 由于鼻咽癌生长部位隐蔽，且缺乏特异性症状，所以早期诊断并不容易。中山大学肿瘤防治中心和香港癌症资料统计中心的数据显示，80%的鼻咽癌患者就诊时已出现肿瘤局部进展或远处转移。虽然鼻咽癌属于治疗效果较好的癌症，但是患者的预后与临床分期密切相关，I期患者的5年生存率可高达90%以上，而IV期患者的5年生存率则仅有50%左右。所以说，即使是“好治”的癌症，也要早发现、早治疗，才能获得更好的治疗效果和更高的生存率。 近日，来自香港中文大学的研究人员发表了关于鼻咽癌早期筛查的新研究成果。他们提出对血浆中游离EB病毒DNA进行检测的新思路，对超过20000名志愿者进行筛查取得了良好的效果！在这次的研究中，研究人员筛查到的早期患者占全部的71%，而2013年香港地区全部患者中，发现的早期患者仅有20%，新方法在早期筛查方面远优于传统方法！ 【7】Nivolumab一线应用对生存的改善不优于标准化疗（CheckMate 026研究） http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=540b10312245 DOI：10.1056/NEJMoa1613493 过去20年中，虽然含铂化疗一直是无靶向药物敏感基因突变的、晚期NSCLC患者的一线标准方案。但既往多项Ⅲ期临床试验结果显示，铂类为基础化疗治疗NSCLC时仅能获得4~6个月的中位PFS及10~13个月的中位OS。随着免疫检查点抑制剂的出现，已有两项Ⅲ期研究证实：在含铂化疗后疾病进展的转移性NSCLC患者中，Nivolumab复治NSCLC患者较多西他赛可获得更长的总生存期。这种生存获益虽然与PD-L1的表达状态无关，但PD-L1表达增高的非鳞癌型NSCLC患者经Nivolumab治疗后生存获益更大。 为了明确Nivolumab对比化疗的疗效和安全性，一项国际、随机化、开放标签的Ⅲ期临床试验（CheckMate 026）入组了1325例含铂化疗Ⅳ期或一线治疗后的复发性NSCLC患者，只有入组前6个月内的新鲜或存档肿瘤组织样本的PD-L1表达水平≥1%才予以随机化分组。 结果表明，针对初治的Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者、或PD-L1表达≥5%的复发性患者，Nivolumab对比含铂化疗并未显着改善患者的无进展生存期（PFS），且两种方案治疗后患者的总生存（OS）获益相近；但Nivolumab的安全性优于化疗，且未见新发的或超出预期的安全事件。  【8】生物可吸收支架在日常PCI中与常规药物洗脱支架对比（AIDA研究） http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=2f1d9454450 DOI：10.1056/NEJMoa1614954 在经皮冠状动脉介入（PCI）中，可吸收血管支架能克服药物洗脱支架的缺点。一般认为，可吸收支架作用可能更好。为此进行了一项研究者发起的随机试验，以在常规临床实践中比较依维莫司涂层生物可吸收血管支架与依维莫司洗脱金属支架。 研究人员将1845例PCI患者随机分为接受依维莫司涂层生物可吸收血管支架（924例）或依维莫司药物洗脱金属支架（921例）。初步结果显示，两组在靶血管失败率方面没有显著差异。但是，在2年的随访中，支架内血栓方面，可吸收支架发生比例更高。 同期的一篇述评认为，冠状动脉支架的发展是介入心脏病学的重大进展。然而，作为金属笼状结构的常规支架具有一些局限性，尤其留下永久植入物，这样会阻止有利的动脉重塑并排除未来的手术血运重建。而当前开发出可生物再吸收的支架，以克服金属支架的一些缺点，因为它们随着时间的推移逐渐在身体中逐渐降解并且不留下残留的植入物。  【9】利伐沙班对长期静脉血栓的预防效果优于阿司匹林 http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=45979402e97 DOI：10.1056/NEJMoa1700518 许多静脉血栓症患者需要长期持续治疗，但尚无不同剂量的利伐沙班与阿司匹林对于疗效与安全性的报道。在一项随机、双盲III期临床研究中，3396名静脉血栓症患者随机接受每天一次的利伐沙班(10或20 mg)或者100mg的阿司匹林。所有的患者先完成6到12个月的抗凝治疗再考察是否继续。 正如研究结果所示，我们可以看出，无论是20mg还是10mg利伐沙班组其血栓发生率均低于阿司匹林组，且并未增加患者的出血风险，因此可以认为对于需持续抗凝的静脉血栓患者，10mg(预防剂量)和20mg(治疗剂量)的利伐沙班表现出了较好的抗血栓效果且不会增加出血风险。  【10】BRCA生殖系突变阳性的晚期乳腺癌：奥拉帕尼（Olaparib）效果如何 http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=fcb31086129c DOI：10.1056/NEJMx170012 奥拉帕尼（Olaparib）是一种口服PARP（poly ADP-ribose polymerase）抑制剂。近期，一项国际多中心合作的、随机、开放的III期临床试验——OlympiAD，在国际顶尖期刊NEJM公布了研究成果。 该研究建立了奥拉帕尼在HER2阴性、BRCA生殖系突变阳性的转移性乳腺癌患者中的疗效。结果显示，与标准化疗相比，奥拉帕尼不仅能够延长患者的PFS生存获益、提高患者的客观缓解率，且其药物相关的不良反应发生率更低、安全性更高。此外，奥拉帕尼与标准化疗的药物开始起效时间较为相似，提示奥拉帕尼对症状严重或进展迅速的乳腺癌患者极具临床意义。 虽然OlympiAD研究在对照组治疗方案、入组病例的前线治疗和激素受体状态等方面存在较高的异质性，但其弥补了奥拉帕尼治疗转移性乳腺癌患者的III期临床试验数据。  以上研究仅是小编整理的一些重大突破性研究，当然2017年还有很多很多值得我们去认真学习和钻研的亮点研究，相信在即将到来的2018年NEJM杂志上将会为我们呈现出更多创新性的突破研究，让我们拭目以待。 |
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