路向何方？美国癌症NGS检测医疗保险覆盖率草案遭质疑

今年11月30日，美国食品及药品管理局（FDA）宣布批准了Foundation Medicine公司针对多种实体瘤的NGS体外诊断检测产品——FoundationOne CDx（F1CDx）。这款产品除了可检测324个基因的突变，还可以检测TMB和MSI两个基因组特征，是FDA批准的首款获得突破性认定的癌症NGS体外诊断检测产品，引起了业内人士的极大关注。就在同一天，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）还同期颁布了一项针对晚期癌症NGS检测的医疗保险覆盖率（NCD）草案，并发布了相关的拟议决策备忘录，从当日起开始为期30天的公众意见征询。

该草案针对晚期癌症患者进行NGS基因检测的医保范围分为三种途径进行覆盖，包括FDA批准的伴随诊断基因检测；获得FDA批准而没有CDx指示的基因检测，但可以提供生物标志物结果以帮助管理患者的癌症；没有FDA批准，但属于国家临床试验网络研究的基因检测。

对此，行业人士担心，如果针对F1CDx等FDA批准NGS检测的医疗保险覆盖率草案最终确定，很可能会为临床实验室自建项目（LDT）带来不利影响，甚至严重限制晚期癌症患者获得关键检测的机会。

可能大家会产生疑问：为何NGS检测产品的医疗保险覆盖率草案可能成为实验室开展LDT的“绊脚石”？这还要从美国对LDT的监管说起。

作为一种体外诊断（IVD）产品，美国临床病理学会和临床实验室改进咨询委员会对临床实验室自建项目（LDT）的定义为实验室内部研发、验证和使用的体外诊断项目。因此，LDT仅能在研发的实验室使用，可使用购买或自制的试剂，但不能销售给其他实验室、医院或医生。此外，更关键的是，LDT的开展不需要经过FDA的批准。

在美国，临床实验室自建项目由FDA和CMS，分别依据《医疗器械修正案（Medical Device Amendments，MDA）》和《临床实验室改进修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988，CLIA’88）》共同监管。简单地说，双方分别负责LDT的“放”和“管”，各司其职并协调配合，历经长期探索逐渐形成了高效的“放、管结合”管理模式。

近年来，临床实验室自建项目问题在美国一直处于舆论的风口浪尖。随着LDT的发展，美国FDA开始希望对LDT进行直接监管。这也获得了兄弟机构和国会成员的“鼎力支持”，但却遭到来自美国临床化学协会（AACC）、美国临床病理学会（ASCP）等权威学术组织强烈的反对。

学术组织认为，如果FDA对LDT进行监管，很可能会阻碍具有重大价值的新项目开展，扼杀个体化医疗的创新发展。同时，FDA的监管模式对基因组检测的适用性等问题也是学术组织争议的焦点，因为很多罕见病的基因检测受众太少，很难达到临床性能验证要求而得不到批准，而基因组检测的LDT临床应用和安全性评估因为耗时太长，也无法按照FDA传统的监管模式在上市前完成。

对于近日颁布的草案，目前多个学术机构及LDT开发商已经表示了不满，CMS虽然建议对CLIA认证实验室中的NGS检测进行全面的医疗保险覆盖，但实际上大多NGS检测产品并没有得到FDA的批准或许可，所以该政策的适用对象将非常有限。同时，他们表示，如果将NCD草案与FDA许可相结合，将极度扩大FDA对LDT的监管，最终限制LDT的发展和使用。为此，实验室行业和病理学家组织正在积极地与之抗衡。

一位评论者甚至表示，CMS的医疗保险覆盖标准似乎是为支持Foundation Medicine公司的产品而专门设计的。其他业内人士也表示，如果这些限制性的标准最终确定下来，就会在行业内形成垄断，大大影响那些依赖于当地实验室LDT产品的患者。尽管今年FDA批准了多个基于癌症NGS体外诊断产品，但更多的检测产品还没有得到FDA审批。此外，Foundation公司是利用并行审查路径，使F1CDx同时获得CMS和FDA全国覆盖率的批准。然而，CMS在发布NCD草案时，表示要为整个NGS类别的检测推进“公平”和“可预测”的覆盖范围。

除了怀疑医疗保险的覆盖范围狭窄之外，业界人士也对CMS的三种覆盖途径要求如何与FDA的NGS肿瘤panel中制定的框架保持一致感到困惑。此外，CMS对FDA审批的格外强调已经引起了实验室的注意：当病人或检测不符合NCD中提出的标准时，该草案明确声明，将不涉及NGS检测。

赛默飞世尔科技临床NGS和肿瘤学部门总裁Joydeep Goswami表示：“NCD草案实质上是关闭了作为患者接受NGS检测枢纽的LDTs。基于FDA的批准，以前由医疗保险承包商确定的当地覆盖范围并没有限制NGS检测的覆盖面，但在这份草案中，CMS几乎是在表示完全不覆盖了，对患者来说，对LDT覆盖范围的限制是一个错误决定。”

MSK病理科主任David Klimstra也说道：“这实际上剥夺了学术实验室的权利，而学术实验室的大部分研究都用来改善患者护理。CMS可能在提出这些要求时，并不完全了解当前肿瘤研究中进行了多少NGS检测及其标准程度。”

美国分子病理学协会专业关系委员会主席Roger Klein也谈道：“我期望CMS能够在草案评论期内听到从业者、专业协会及其他人士的声音，并澄清这些问题。”

也许是关注到了这些评论，CMS已经将原定于12月29日截止的公众意见征询延长至2018年1月17日。

满足临床需求是医学检验的存在基础，医学检验的发展离不开LDT，我国卫生管理部门对LDT的监管较国外更为严格。对“萌芽”中的LDT试行过于严格、过度的监管，将可能极大的阻碍了医学检验实验室新方法和新技术的应用及发展；而全面放开LDT注册审批制度和收费管理制度，可能引发各种乱象。或许，我们能够从美国的监管中获得经验，为我国相关的监管部门提供参考信息，制定更为有效的基因检测的监管政策，最终推动个体化医疗的创新发展。

参考资料

1. Lab Industry Says CMS Draft National Coverage Decision for NGS Cancer Tests Bad for Patients

2. Proposed Decision Memo for Next Generation Sequencing (NGS) for Medicare Beneficiaries with Advanced Cancer (CAG-00450N)